Richtlijn excessief huilen en Ingeborg Bosch

Afgelopen week las ik het boek ‘De onschuldige gevangene’ van Ingeborg Bosch.

Dit boek beschrijft de risico’s van het niet bevredigen van de behoeften van pasgeboren baby’s en jonge kinderen. De schrijfster legt uit hoe dat tot afweermechanismen leidt die in het volwassen leven je functioneren in de weg staan. Het boek is geen pleidooi voor ongebreideld verwennen in een latere levensfase, maar voor de erkenning van de intense afhankelijkheid van baby’s in de vroege fase. Het is een zeer ongemakkelijk boek voor wie zijn of haar rol als ouder niet heel kritisch onder de loep wil nemen.

Onlangs schreef ik in een uitwisseling op Facebook dit aan een collega:

“Ik denk dat veel kinderen de onrust van hun ouders spiegelen. Voor onze oudste, die ook enorm veel heeft gehuild, gold dat denk ik ook. Ik ben benieuwd hoe ik daar nu mee zou omgaan, met de kennis en de inzichten die ik nu heb. Het idee dat de onrust van een kind in essentie de onrust van de ouders is, is voor veel ouders (én zorgverleners) echter een heel glibberig terrein, een gebied waarop velen zich niet durven wagen, want het betekent dat je naar je eigen geschiedenis moet kijken, naar hoe je ouders met jóu omgingen toen je zo klein was. Zoals Alfie Kohn in De Rode Hoed zei: "It is too troubling for people to consider the fact that their parents were not as terrific as they made them up." Het is een eindeloze keten van oorzaak en gevolg en we staan allemaal ergens op dat continuüm. De literatuur die ik de laatste jaren heb gelezen over stressregulatie en epigenetica hebben me de intense, holistische samenhang tussen dingen laten zien. Het is puur evolutionair gewoon ondenkbaar dat zoveel kinderen zoveel huilen en vervolgens zoveel inperking nodig hebben. Zo had onze soort nooit kunnen overleven. Het zegt volgens mij heel veel over hoe we onze samenleving hebben ingericht, over hoe het geboorteveld vorm heeft gekregen en over hoe we met de vroege ouderschaps-/kinderjaren omgaan.”

Het boek van Ingeborg Bosch (en de door haar ontwikkelde therapie Past Reality Integration) gaat over de bagage van de ouders, de afweermechanismen die ze als gevolg daarvan hebben ontwikkeld en hoe dat alles van invloed is op de zorg die ze hun kinderen kunnen bieden. Ze vertelt hoe jonge kinderen al die ervaringen weliswaar nog niet in hun narratieve geheugen kunnen opslaan, omdat dat nog niet volgroeid is in die eerste periode, maar hoe ze desondanks een herinnering opbouwen. Op het Indonesische eiland Bali , zo schrijft Bosch, worden baby’s gezien als een gift van de goden. Baby’s moeten daarom met respect worden behandeld, omdat ze zich anders wellicht bedenken en terugkeren naar de godenwereld. Balinese baby’s raken daarom de eerste maanden van hun leven de aardse grond niet aan, maar worden altijd gedragen en men laat ze nooit huilen.

Wie schetst mijn verbazing toen ik in het kader van dit onderwerp op bladzijde 77 de volgende tekst tegenkwam:

Hoe kunnen we anders bijvoorbeeld verklaren dat er officiële adviezen zijn voor het omgaan met ‘huilbaby’s’ – nota bene gedefinieerd als dat wat de ouders ervaren als een huilbaby [een bezwaar dat ik ook altijd heb gemaakt ten aanzien van de definitie in de huilrichtlijn! MVK] – waarbij de ouders een aantal weken lang naast het aanbrengen van regelmaat en voorspelbaarheid in de dagindeling, volgens een bepaald schema hun kind in bed moeten achterlaten als het huilt. Er wordt gesteld dat een baby het nodig heeft om 5 à 20 minuten te huilen om dan ‘opeens’ in slaap te vallen. Geadviseerd wordt om een kookweker op 30 minuten te zetten om zo de huiltijd objectief in de gaten te houden. (…)

Heeft de baby geleerd zichzelf te troosten of tegen zichzelf te zeggen dat mama straks echt wel weer komt? Of om ‘zelfbekwaam te worden in het reguleren van zijn gedrag’, zoals in het advies wordt gesteld? Ik denk het niet. Hoe kan een jonge baby van 1 tot 13 weken, want om die groep gaat het in dit advies, ‘bekwaam worden in het reguleren van zijn eigen gedrag’? Dit arme kind heeft geleerd dat het geen zin heeft om te huilen. Het heeft het opgegeven, zijn onmacht en hulpeloosheid zijn tot een maximum gestegen. In de woorden van Van der Kolk: zijn psyche is verstijfd/verstard geraakt, de ervaring zelf is in brokstukken afgesplitst in de lagere hersenen en de baby huilt niet of nauwelijks meer. Of nogmaals in de duidelijke en veelzeggende woorden van Marianne Riksen [Walraven, hoogleraar ontwikkelingspsychologie]: ‘Het zenuwstelsel van een baby beschikt niet over een rem om de stress te stoppen. Dat moet een buitenstaander doen. Als je een baby stelselmatig lang laat huilen, zal hij later moeite hebben met stressregulatie en het omgaan met spanningen.’

Blijkbaar duurt het een paar weken voordat een kleine baby zover is dat hij een staat van opgeven – eerst wanhoop (toename van huilen) en daarna hopeloosheid en onmacht (afname van huilen) – bereikt. Hoe schrijnend dat de afname in huilen door de opstellers van deze adviezen gezien wordt als een positief teken. Dit laat zien hoe ver wij nog afstaan van het goed aanvoelen en afstemmen van onze reactie op de gevoelens en verwachtingen van de baby – de eerdergenoemde wezenlijke vaardigheid van attunement of empathie.

Bladzijde 79:

Het is pijnlijk om te bedenken dat de soort aanpak waarbij geadviseerd wordt baby’s net zo lang te laten huilen totdat ze zelf in slaap vallen, met de kookwekker op 30 minuten [in de nieuwe versie wordt maximaal 20 minuten gezegd…], vanuit overheidswege wordt geadviseerd aan nietsvermoedende ouders die de traumaliteratuur niet kennen. Als we weten dat bij slechts 3 procent van de huilbaby’s een somatische oorzaak wordt gevonden voor het huilen, weten we dat al het andere excessieve huilen te maken heeft met emotioneel onbehagen. Een situatie waarin de baby ons maar al te hard nodig heeft om getroost, gerustgesteld, gekoesterd te worden in warmte, liefde en veiligheid. Hoe vinden we het nu, nu we volwassen zijn, als er niet gereageerd wordt op onze signalen van ontstemd zijn? (…)

Overigens wordt in hetzelfde officiële advies voor het omgaan met huilbaby’s, dat dateert uit 2005, geadviseerd om de baby niet continu te dragen en deze niet te voeden als zij huilt. De kern van het advies is zoals gezegd om niet direct te interveniëren, ‘zodat het kind zelf bekwaam wordt in het reguleren van zijn gedrag.’ Op aanraden van de overheid dus een aanzienlijke verlaging van de ouderlijke responsiviteit. Bovendien wordt in het rapport de suggestie gedaan om deze ‘bewezen effectieve aanpak’ ook toe te passen als preventieve maatregel. Als het zo goed werkt bij huilbaby’s, waarom dan de aanpak niet ook breed inzetten en op iedere baby toepassen? Misschien moeten we snel een kijkje nemen op Bali bij de goddelijke baby’s en vooral bij hun ouders?

Terugkeren naar de godenwereld betekent in de Balinese traditie: zuigelingensterfte. Men houdt de baby dus constant bij zich om sterfte te voorkomen en de baby veiligheid te bieden. In de richtlijn wordt het veelvuldig dragen echter min of meer ontmoedigd en het laten huilen wordt zoals gezegd aangemoedigd. Er is duidelijk nog een lange weg te gaan en ik wil graag herhalen wat ik vorige week zei: laten we er als samenleving alles aan doen dat onze kinderen niet met een achterstand beginnen. Er komt nog genoeg op hun pad waarvoor ze alle zeilen moeten bijzetten. Dan moeten die zeilen geen gaten bevatten die tot schipbreuk leiden. Bij tegenwind moeten ze juist de wind kunnen opvangen, zodat er koers kan worden gehouden.

Welke sturing zal de Nederlandse overheid op deze route kunnen en willen bieden? Heeft ze de moed om een richtlijn af te keuren en te laten terugtrekken op grond van de wetenschappelijke inzichten die royaal voorhanden zijn? Op pagina 16 van de richtlijn lezen we immers: De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder, indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen aanpassing vereisen.

Het is zover! De resultaten zijn er, allang, en de nieuwe ontwikkelingen ook, dus... herzien die tekst!

P.S. Ik weet dat Bosch naar de richtlijnversie van 2005 verwijst, maar helaas zijn veel van de punten die ze aanhaalt, ook in de huidige versie nog steeds terug te vinden. Er is in die tussenliggende acht jaar dus veel te weinig verbeterd.

Richtlijn excessief huilen, deel 9

Vorige week liep ik wat vertraging op in het bemachtigen van de benodigde achtergrondinformatie, maar sinds gisteren heb ik die in huis en dus volgt nu deel 9 in de serie over de ‘Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s’.

In Bijlage 4 van de richtlijn wordt het onderwerp ‘Inbakeren’ behandeld en daarbij wordt verwezen naar het boekje ‘Inbakeren brengt rust’ van Ria Blom, uitgave februari 2011. Zoals al eerder opgemerkt ben ik van mening dat de kernredactie met de verwijzing naar deze uitgave een groot risico neemt, in mijn beleving een onaanvaardbaar risico. Ik had zelf de versie van 2003 in de kast staan en hoopte dat die van 2011 op grond van alle inzichten een structureel ander document zou zijn. Die hoop is gistermiddag tijdens het lezen vervlogen. Het boekje staat bol van wonderlijke uitgangspunten en het is moeilijk te bepalen waar ik zal beginnen en wat ik zal behandelen en wat niet. Laat ik maar gewoon een start maken en zien waar we uitkomen. Zo nodig moet deel 10 ook over het inbakeren gaan. Ik zal zinnen citeren en mijn gedachten eraan toevoegen. Ook nu geldt weer dat ik het niet zonder meer eens ben met de dingen die ik niet bespreek. Ik pak de essentie eruit.

Ik wil er overigens op wijzen dat op bladzijde 7 dr. Monique L'Hoir (projectleider) en dr. Bregje van Sleuwen (onderzoekster) het voorwoord ondertekenen en zich daarmee duidelijk verbinden aan de inhoud van het boekje. Zij zijn ook degenen die zich sterk maken voor de implementatie van de richtlijn.

Pagina 8:

Vaak is dit [jengelgedrag rond drie weken] het gevolg van een onregelmatig slaap- en drinkpatroon.

Hoe kunnen we dat zeker weten? Een baby van drie weken hééft meestal nog helemaal geen duidelijke regelmaat; die is nog volop bezig om aan de wereld te wennen en heeft vooral nabijheid nodig. Daarnaast: wat is de definitie van ‘onregelmatig’? Dit wordt vooralsnog niet toegelicht.

Dan wordt het kind steeds in slaap geholpen in plaats van uit zichzelf in slaap te vallen.

Kan iemand mij vertellen hoe je voor een ander in slaap kunt vallen in plaats van dat zelf te doen?

Dezelfde kinderen drinken tien keer kleine beetjes aan de borst in plaats van vijf keer een volledige voeding.

Vijf keer? Op welke leeftijd? En ‘volledig’? Wat is de definitie? Waar is de fysiologie in deze visie?

Pagina 9:

Het inbakeren zelf moet worden gezien als een tijdelijk hulpmiddel om te komen tot regelmaat en zelfredzaamheid. Zo kan het kind weer toekomen aan de eigen slaap-, drink- en speelbehoefte.

Regelmaat, maar vooral zelfredzaamheid is de komende maanden (voor sommige aspecten zelfs jaren!) nog lang niet aan de orde. De mens is een draagzoogdier en een mensenkind is totaal afhankelijk van de verzorgers en dus van coregulatie. Het kind kan haar behoeften aangeven en het is aan de ouders om daar responsief op te reageren.

Inbakeren gebeurt niet in de kraamtijd. Ouder en kind moeten de kans krijgen zich op elkaar af te stemmen en natuurlijkerwijs in een regelmaat te komen.

Het is totaal onrealistisch om te verwachten dat dit afstemmingsproces na een week is voltooid.

Het leren ‘lezen’ van de lichaamstaal helpt daarbij en wordt zichtbaarder bij een niet ingebakerd kind.

Dat lijkt een juiste constatering, dus waarom dan al zo snel inbakeren?

Pagina 10

Naar de buik draaien wordt aanzienlijk bemoeilijkt door op de juiste manier in te bakeren en het bed op de juiste manier op te maken.

Naar de buik leren draaien is een ontwikkelingsstap in het leven van een kind. Waarom zou je die ontwikkeling willen bemoeilijken als het eenmaal zover is?

Pagina 11

Er worden indicaties voor inbakeren genoemd:

-          ontevredenheid/niet alleen kunnen zijn/spelen

-          veel huilen door onverklaarbare darmkrampjes

Een pasgeboren baby hoeft helemaal niet alleen te kunnen zijn of alleen te kunnen spelen. Daarvoor is het veel te vroeg. En wat de darmkrampjes betreft… die hebben dikwijls best een oorzaak waaraan met aangepast voedingsbeleid iets is te doen. Als er sprake is van de ‘normale’ onrust, dan helpen warmte en massage vaak goed, net als het gedragen worden.

Pagina 12

Deze kinderen [met onrustig drinkgedrag] blijven vaak aanmerkelijk beter ‘bij de les’ wanneer zij stevig gewikkeld in een omslagdoek of ingebakerd de borst of de fles aangeboden krijgen.

Borstvoeding geven met het kind in de bakerdoek lijkt mij een slecht plan. Voeden aan de borst is een belangrijke zintuiglijke ervaring voor zowel moeder als kind en de baby heeft daarbij de armen en haar hele lijfje nodig om zich op mama te kunnen oriënteren en de borst te vinden en te pakken.

Pagina 14

Met regelmaat wordt bedoeld: dezelfde opeenvolging van gebeurtenissen in de volgorde: slapen – wakker worden, dan ontbakeren – voeden – naar behoefte knuffelen op de arm of op schoot – alleen spelen in de box – moe, dan inbakeren en wakker in bed te slapen leggen.

De vraag die bij mij opkomt: op wiens behoefte aan knuffelen wordt hier gedoeld? En waarom mag een baby niet aan de troostende, warme borst in slaap vallen? Is dat niet wat heel veel jonge zoogdieren doen, bij mama liggen en genieten, terwijl mama ook zelf volop geniet?

Met eenduidigheid wordt bedoeld: dezelfde gebeurtenis op dezelfde plek, met name: altijd alleen-spelen van de baby in de box (…)

Waarom moet een baby alleen spelen? Waarom mag de primaire hechtingsfiguur niet de vertrouwde speelkameraad zijn, die de baby helpt de wereld te leren kennen vanuit de veiligheid van de armen?

Pagina 15

Wanneer je je handelen laat afhangen van de situatie, is er geen voorspelbaarheid.

Tsja, that’s life, dat niet alles voorspelbaar is. De grootste kunst die ouders zich eigen kunnen maken, is nu juist dat ze hun handelen wél van de situatie laten afhangen en er flexibel mee omgaan.

Het spreekt voor zich dat er na de late avondvoeding en in de nacht niet gespeeld wordt. (…) Leg je ingebakerde kind na de nachtvoeding wel terug in het eigen bed.

Dat het na verloop van maanden een goed idee is om er in de nacht geen feestje van te maken, daarin kan ik me vinden, maar we spreken hier nog over baby’s van dagen, weken oud. Die hebben nog geen idee van dag en nacht en hebben gewoon de klok rond liefdevolle aandacht nodig. Die mag echter niet bij de ouders in bed gegeven worden, want het ‘eigen’ bed is voorschrift…

Accepteer huilen voor het in slaap vallen in de overgangsfase naar een nieuw ritme met eenduidige patronen. (…) Sommige kinderen hebben het nodig zichzelf kortdurend in slaap te huilen.

Andermaal ontbreekt hier een definitie; wat moeten we onder ‘kortdurend’ verstaan? Hoe dan ook, het in slaap laten huilen wordt hier als volstrekt aanvaardbaar neergezet.

Op pagina 16 wordt het allemaal nog een flink stuk erger. Ik geef een lang citaat en wil daarmee graag laten zien dat de kookwekker weliswaar uit de richtlijntekst is verdwenen, maar er met het opnemen van dit boekje in de bijlage via de achterdeur tóch weer in komt (en nu geruststellend een ‘wekkertje’ wordt genoemd)! Dit is een beschamende aangelegenheid.

Dit citaat is voor deze week het laatste deel van het boekje. Pagina 17 tot en met 28 gaat over het daadwerkelijke inbakeren. Volgende week start ik op pagina 29, vanaf waar we nog meer dubieuze zaken over voeden en protest tegen het inbakeren tegenkomen.

Goed, het citaat dat mij grote zorgen baart, op pagina 16:

Spreek met jezelf af hoe lang je kind mag huilen. In het onderzoek werd ouders gevraagd om zich maximaal 30 minuten niet aan hun kind te laten zien. Dit om hem de kans te geven zelf in slaap te leren vallen. Om een reëel besef van de huilduur te hebben werd de kookwekker als hulpmiddel aangeraden, net als in de voorgaande drukken van dit boekje. Een aantal ouders/beroepsgenoten vond deze 30-minutengrens (de meeste kinderen huilen korter!) te lang. De kookwekker stuitte op weerstand. Uit ervaring is gebleken dat het omslagpunt van huilen naar slapen vaak rond de 15 minuten ligt. Daarom is besloten om het advies voor ongestoord (sic! MVK) laten huilen naar 15 tot 20 minuten te verlagen. Uiteraard is de keuze aan de ouder hoe deze tijd in de gaten te houden. Voor de een kan het helpen om op te schrijven hoe laat het kind naar bed gaat, de ander gebruikt liever een wekkertje.

Laat je gedachten erover gaan, mensen, en vraag je af of je graag deze behandeling zou ondergaan als je een baby was…

Richtlijn excessief huilen, deel 6

Op pagina 40 van de ‘Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s’ begint Hoofdstuk 6, getiteld ‘Psychosociale problemen’. De inleiding eindigt met deze zin: Er kan sprake zijn van wederzijdse beïnvloeding; psychosociale en maatschappelijke factoren kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van het huilen. Dat is een belangrijke constatering.

De volgende paragraaf verwoordt de uitgangsvraag voor het hoofdstuk: Welke psychosociale problemen kunnen optreden wanneer ouders een baby hebben die excessief huilt? Nu ligt de nadruk ineens toch weer duidelijk op de psychosociale problemen die het gevolg zijn van het huilen, niet op de problemen die de oorzaak zouden kunnen zijn. De hele richtlijn draagt die strekking en ook in de conclusies op pagina 43 zijn de gevolgen van het huilen de kern. Dat creëert een sfeer waarbij de ouders het slachtoffer van het kind zijn en dat is een zeer onwenselijke benadering.

Gelukkig is er in de aanbevelingen op pagina 45 wél weer aandacht voor het feit dat de oorzaak ook bij de ouders en de omgeving kan liggen. Dit soort inconsistenties in de richtlijn doen echter vermoeden dat er bij het schrijven op diverse punten geen unanimiteit was ten aanzien van de aanpak.

Hoofdstuk 8, vanaf pagina 49, behandelt een aantal van de therapieën die kunnen worden ingezet wanneer een baby excessief huilt. Op pagina 50 komt het ‘regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie’-verhaal aan bod. Dit is de aanpak die zowel in de ‘oude’ als in deze nieuwe richtlijn werd en wordt verdedigd. De combinatie met inbakeren is ook gehandhaafd, maar de verfoeide kookwekker zien we in de nieuwe versie gelukkig niet meer terug. Die wekker zou je moeten zetten om de baby minimaal een bepaalde periode te laten huilen alvorens te troosten. De kookwekker-aanpak was een verhaal van Ria Blom. De prikkelreductie-aanpak is gebaseerd op het onderzoek van Bregje van Sleuwen. Methodologisch valt er op dit onderzoek echter nogal wat aan te merken; zie voor een deel van de bezwaren de bespreking op pagina 10 van de lactatiekundige notitie. Verder werden er in het onderzoek kinderen opgenomen vanaf minimaal 32 weken zwangerschap. Dat betekent dat kinderen die twee maand prematuur waren geboren, ook aan deze opzet werden blootgesteld! Dat is zorgelijk, want het is zonneklaar dat deze kinderen intense zorg nodig hebben en niet als representatief kunnen worden beschouwd voor ‘normaal’ huilgedrag. Ook de inclusieleeftijd van twee weken na de geboorte geeft te denken; dit zijn nog heel erg jonge kinderen. Is het ethisch verantwoord om die al in allerlei patronen te duwen…?

Bij de conclusies op pagina 51 wordt gesteld: Het is aannemelijk dat regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie in de aanpak van excessief huilen effectief is, dat ouders tevreden zijn en dat het effect klinisch relevant is. Daar kan ik een zeer grote kanttekening bij plaatsen. Dat is echter een zeer lang verhaal, dus daarvoor volgt een afzonderlijk blog.

Over prikkelreductie twitterde ik trouwens onlangs nog met Bregje van Sleuwen naar aanleiding van een tweet van haar:

Bregje Raap-vSleuwen ‏@BregjevSleuwen 9 Oct
'Onze kinderen kunnen veel meer ervaringen aan dan wij inschatten en daar worden het zekere volwassenen van' aldus @StevenPont #cjgdenbosch

Marianne Vanderveen ‏@bvcpantarhei 9 Oct
@BregjevSleuwen @StevenPont Dat denk ik zeker, dus niet te veel voorspelbaarheid & prikkelreductie, maar coregulerende ouderlijke nabijheid!

Op pagina 53 van de richtlijn lezen we: Massage kan nuttig zijn voor baby’s die worden ondergestimuleerd. Babymassage is niet van invloed op de groei, cognitieve of gedragsmatige uitkomsten, gehechtheid of temperament. Er is enig bewijs dat wijst op een verbeterde moeder-kind interactie, toename van slaap en ontspanning en afname van enkele stressgerelateerde hormonen (Underdown and others 2006). En even verderop: In Nederland is het effect van babymassage nooit onderzocht. Ook is niet duidelijk wat bij babymassage de werkzame mechanismen zijn die leiden tot eventuele gezondheidswinst. En op pagina 54 de uitsmijter: Uit het onderzoek blijken geen negatieve gevolgen van babymassage.

Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat er opvallend weinig kennis aanwezig is over het effect van aanraking, van huidcontact en van de hormonale respons die dat geeft. Zijn er tegenwoordig echt nog zorgverleners die niet weten dat huidcontact en aanraking de oxytocinespiegel verhogen en dat oxytocine verantwoordelijk is voor vele, uiteenlopende effecten in de rest van het lichaam? Oxytocine bevordert groei, leervermogen en positieve sociale interactie en hoort dus bij sterk ‘werkzame mechanismen’! Het is dan ook verwonderlijk dat er bij de referenties niet meer onderzoek te vinden is van Kerstin Uvnäs-Moberg, wereldwijd dé autoriteit op het gebied van oxytocine.

De volgende alinea gaat over het dragen van baby’s. Er worden welgeteld acht regels aan dit onderwerp besteed en de conclusie is weliswaar dat het troosten van een baby door hem op te pakken natuurlijk zorggedrag [is], maar of het dragen zin heeft, wordt zeer betwijfeld. Een curieuze formulering is deze: ‘veel dragen’ wordt als ‘4,5 uur’ omschreven en ‘het gewone aantal uur dragen’ als ‘2,6 uur’. Zoals onze kinderen ooit van mij leerden en stevig in hun hoofd hebben geprent: “Normaal is een relatief begrip.” Wat normaal is, is een sterk sociaal-cultureel bepaald gegeven, dus ook hier lopen we weer behoorlijk vast.

De volgende pagina’s behandelen het inbakeren. Voor een kritische beschouwing van dit onderwerp verwijs ik graag naar het uitstekende artikel van Gonneke van Veldhuizen IBCLC. Het is interessant dat op pagina 57 wordt aangegeven: De methodiek van inbakeren kan bij uitzondering worden geadviseerd als tijdelijk hulpmiddel bij de opbouw van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie. Je kunt sowieso je bedenkingen hebben bij het concept van regelmaat en dergelijke, maar het is in ieder geval te hopen dat consultatiebureaus zich bewust worden van het feit dat inbakeren een *uitzondering* moet zijn en dat het dus niet als mantra moet worden aangeboden zodra er over het huilen wordt gesproken, zelfs nog zonder dat ouders daarover klachten hebben geuit.

Pagina 63 en 64 reiken allerlei mogelijkheden voor hulp aan, maar de vraag dringt zich op of veel van die hulp niet al in het begin moet worden ingeroepen. Een belangrijk voorbeeld is lactatiekundige zorg of begeleiding door een diëtist. Het uitgangspunt is immers dat er geen pathologie is (zie regel 1 op pagina 49). Als je daar niet zeker van bent, is het inzetten van het regelmaat-verhaal of van inbakeren bepaald geen goed idee. Is het dan niet raar om voor te stellen dat als dat niet werkt, er gekeken moet worden of er niet wat (ernstigers) aan de hand is…? En als dat dan zo is, dan moet toch de conclusie zijn dat er in het begin niet goed is doorgezocht? En waar blijven we dan met de uitspraak dat er bij slechts 5% sprake is van fysieke problemen? Paragraaf 8.5 en 8.6 zijn exemplarisch voor de hele richtlijn: je raakt in de war van de innerlijke tegenstrijdigheden in de tekst. Wat dat betreft is het advies op pagina 63 nog niet zo gek (los van de grammaticale fout): Adviseer ouders tevens om een zorgverlener in wie zij vertrouwen hebben, diens adviezen te volgen en al het andere naast zich neer te leggen.

Richtlijn excessief huilen, deel 1

Vanaf 2008 ben ik intensief betrokken geweest bij het proces rondom het ontwikkelen van een overheidsrichtlijn die handvatten zou moeten geven voor het omgaan met excessief huilen door baby’s. De basis van de oorspronkelijke richtlijn werd gevormd door het werk van Ria Blom. Een kernpunt in haar benadering was (en is!) het aanbrengen van rust en regelmaat, onder andere door je kind te laten huilen, en waar nodig al snel gevolgd door inbakeren. Hier kun je er meer over lezen. De cursieve aanbeveling in het witte vlak bevat het woord ‘rondloopsloof’. Dergelijke terminologie vind ik ergerlijk. Als ik doorlees, word ik echter niet alleen steeds geïrriteerder, maar vooral heel treurig. Wat een opeenhoping aan wonderbaarlijk onrealistische verwachtingspatronen bevat deze selectie ‘lovende reacties’!

 

“Maar gelukkig hebben we een overheid met allerlei deskundigen, die bij instanties als het RIVM, TNO, ZonMw, het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) toch zeker wel de meest actuele stand van zaken in de wetenschap als uitgangspunt nemen bij beleidsstukken? Zij zorgen er bij het adviseren van jonge ouders in de Nederlandse bevolking toch wel voor dat die gevrijwaard blijven van onzin en misvattingen…?”

Dat was wat ik dacht, toen ik begon aan het schrijven van een visiedocument ten behoeve van al die huilende baby’s, maar ik ben van een koude kermis thuisgekomen.

Vier, vijf jaar lang heb ik via commentaarrondes input geleverd voor het definitieve document, dat sinds enige tijd op de website van het NCJ te vinden is. Maanden geleden al wees een collega mij erop en ze vroeg wat ik vond van de eindversie. Hadden de kritische suggesties die we hadden gedaan (ook het NIP, het Nederlands Instituut voor Psychologen, heeft bij monde van Sylvia Nossent veel nuttigs aangedragen), nu ook werkelijk hun weg daarheen gevonden? Ik zal eerlijk bekennen dat ik, naast veel ander werk, niet de motivatie kon vinden om het document weer te openen. Ik was bang dat de moed me in de schoenen zou zinken bij de aanblik van de eindtekst. Er waren in het totale proces momenten dat ik van pure frustratie zelf bijna excessief moest huilen en stampvoetend door de kamer banjerde vanwege zoveel gebrek aan empathie met de baby’s. Vandaag heb ik mezelf bij elkaar geraapt en ben ik ervoor gaan zitten. Ik ben begonnen met de powerpoint, om er langzaam in te komen, zullen we maar zeggen.

Een paar citaten (klik de link hierboven aan om mee te kunnen kijken naar de inhoud):

“Excessief huilen is onderdeel van normaal, aangeboren gedragsrepertoire.” (Slide 7, hypothese; let op de combinatie van ‘excessief’ en ‘normaal’.)

Bij de aanbevelingen, slide 20:

“De professional legt aan ouders uit dat er zelden een medische oorzaak is voor excessief huilen.” (Let op: definitie van ‘medisch’ ontbreekt; alle mensen in de GGZ… geestelijke, emotionele oorzaken zijn niet medisch…? Rest van de slide is inhoudelijk ook problematisch.)

“Waarom is risico van schudden zo groot bij kinderen? Tere, kwetsbare bloedvaten die makkelijk scheuren.” (Slide 26; dit scheuren geldt ook voor bloedvaten in het hoofd, die bij excessief (laten) huilen onder grote druk komen te staan.)

“Aanbod concretiseren; Adviezen over aanbrengen van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie; Inbakeren bij onvoldoende effect (…) of als ouders moeite hebben met het aangeraden verzorgingspatroon.” (Slide 31; andere opties zijn nog nauwelijks besproken.)

Slide 32 laat met een cirkel van opeenvolgende handelingen zien hoe regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie eruit zien. Ik word moe van de aanblik en treurig van de erop volgende slides 34, 35, 36 en 37, die bol staan van een niet-fysiologische benadering van de baby en de ouder-kindrelatie. Ook de slides 39, 40 en 41 zijn een wangedrocht waar het de individuele aanpak betreft. Ze creëren met het zeer nauwkeurig uitschrijven van slaaptijden en wakkere momenten volstrekt onrealistische verwachtingspatronen en gaan in het geheel niet uit van de individualiteit van ieder kind en ieder gezin.

Er valt nog veel meer over te zeggen, maar ik laat het hierbij. Ik ga nu verder lezen in de richtlijn zelf. Ik vrees, op basis van de uitleg voor JGZ-medewerkers over de toepassing van de richtlijn, dat veel van de oorspronkelijke knelpunten in de richtlijn krachtig overeind zijn gebleven. Ik ga mij erin verdiepen en meld mij zeer binnenkort met een vervolg.

Om te huilen...

Sinds 2007 ben ik betrokken bij wat in de wandelgangen ‘de huilrichtlijn’ wordt genoemd. De officiële titel is Multidisciplinaire Richtlijn Preventie, signalering, diagnostiek en behandeling van excessief huilen bij baby’s. Toen ik de voorloper van dat document voor de eerste keer onder ogen kreeg, was ik geschokt over diverse adviezen die erin stonden. Eén van de kwalijkste punten was wat mij betreft dit: “Gedurende de eerste twee dagen kan de kookwekker gebruikt worden voor het objectief tijdsbewustzijn van het in slaap huilen. Vijf minuten huilen kunnen immers voor de betrokken ouder al een half uur lijken. De wekker kan in overleg tussen de verpleegkundige en ouders worden gezet op 15 of 20 minuten en uiterlijk 30 minuten. Het gebruikt van de kookwekker betekent niet dat een ouder die tijd niet mag gaan kijken; wel is het beter ongezien te blijven. Ziet het kind de ouder wel dan wordt daarmee bij het kind de verwachting gewekt dat het opgepakt zal worden en als dat niet gebeurt, begint het huilen met hernieuwde kracht. Dan zal het zelf in slaap leren vallen langer duren (meerdere slaapjes bestrijken) en dus met meer huilen gepaard gaan. De verpleegkundige bespreekt dit uitgebreid met de ouders.”

Er kwam een dvd in omloop, waarin dit aspect verder werd uitgewerkt, aangevuld met inbakeren en een strikt programma van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie. Eén van de moeders in die dvd heeft spijt als haren op haar hoofd, dat ze zich in haar labiele toestand heeft geleend voor de opnames. De aanpak leidde tot een ernstig verstoorde hechting tussen haar en haar dochter. Ze plengde heel wat tranen omdat ze niet wist hoe het weer goed moest komen.

De mensen die zich bij het RIVM en later bij TNO bezig hielden met het opstellen van dit document, hadden tevens een samenwerkingsverband met een fabrikant van kunstmatige zuigelingenvoeding. Zoals vrijwel alle fabrikanten op dit gebied, was ook deze een overtreder van de internationale WHO-code. De richtlijnopstellers toerden jaren door het land met hun promotiecircus en één van de mensen die zich met verve van haar taak kweet, was Ria Blom. Samen met een VBN-collega was ik in 2007 aanwezig bij een bijeenkomst waar zij haar rust-en-regelmaat-en-kookwekker-verhaal vertelde. We waren verbijsterd. Die avond was het begin van een jarenlang traject, waaraan langzaam een einde lijkt te komen, nu men de accorderingsfase is ingegaan. Beroepsorganisaties en professionals mochten tot afgelopen maandag, 1 oktober, nog een keer hun zegje doen over het laatste concept. Niet alle betrokkenen zijn door de jaren heen echter goed op de hoogte gehouden. Ik ben volgens het document lid van de adviesgroep, maar bij herhaling ben ik ‘uit de verzendlijst gevallen’. Ook deze keer hoorde ik via een omweg van de mogelijkheid tot het leveren van input. Ik heb zondag en maandag gedurende 16 uur de meer dan 100 pagina’s doorgenomen en van mijn commentaar voorzien (mail me, als je het wilt lezen).

Dat commentaar was in grote lijnen hetzelfde als in de nazomer van 2011, want veel knelpunten zijn nog steeds niet weggenomen. Er zijn weliswaar nuanceringen aangebracht in de loop der jaren en de verfoeide kookwekker is eruit, maar het blijft een document waarin de nadruk ligt op de last die het huilende kind de ouders bezorgt. Dat de huilende baby het moeilijk heeft en gebaat is bij heel veel lichamelijk contact, dat de stress van de ouders net zo goed huilen veroorzaakt als dat het er het resultaat van is, die aspecten blijven zwaar onderbelicht. En als klap op de vuurpijl las ik afgelopen maandag deze zinsnede: “Er wordt aangenomen dat jonge kinderen fysieke scheiding van hun moeders herkennen, wat leidt tot huilen, dat stopt bij hereniging. De ‘separation distress call’ dient tot nabijheid van de moeder.” Euhm… het is slechts een aanname dat kinderen het merken dat ze niet bij hun moeder zijn…?! Een document met uitgangspunten als dit (er is nog veel meer over te zeggen, maar daarvoor ontbreekt hier de ruimte) vormt straks in de jeugdgezondheidszorg de basis voor het begeleiden van baby’s die veel huilen (en hun ouders).

Wees dus op je hoede, mensen. Laat je niet in de luren leggen. Je kind heeft jou hard nodig om vertrouwen in de wereld te krijgen. Mocht je om wat voor reden dan ook niet in staat zijn je baby de troost te bieden die ze nodig heeft, zoek dan hulp. Het is dapper om te erkennen dat je je vertilt aan de bagage in je eigen rugzak. Veel mensen zijn als kind behandeld zoals deze nog niet gepubliceerde, maar nu deels al achterhaalde richtlijn bepleit. Het is moeilijk je kind te geven wat je zelf niet kreeg. Je kon daar toen niks aan doen, maar nu wel. Doe dat, zodat je de droevige kanten van de geschiedenis niet herhaalt, maar samen een nieuw begin maakt. Je kind zal je er eeuwig dankbaar voor zijn.