woensdag 30 april 2014

Toch weer de tongriem?

Er zijn van die dagen dat ik aan mijn lactatiekundige competenties twijfel. Als ik voor de zoveelste keer een consult doe en tot de conclusie kom dat de baby een te korte tongriem heeft, vraag ik me af: “Echt? Alweer? Kan ik niet tot een andere conclusie komen dan deze, voor de problemen die moeder en kind samen ervaren?” Natuurlijk, de populatie die we als lactatiekundigen zien, is niet doorsnee. Immers… als er geen probleem was, kwamen de moeders niet bij ons terecht. De kans dat er wat aan de hand is, inclusief een te korte tongriem, is dus groter onder de moeders die wij zien. Toch vind ik het opvallend dat we die korte tongriemen tegenwoordig zo vaak tegenkomen. Heb ik ze eerder zo vaak gemist, verzin ik ze tegenwoordig of komen ze écht vaker voor? Het is immers niet dat je als lactatiekundige het liefst een tongriemprobleem ziet. Het liefst zien we ergens toch een ‘simpel’ aanlegprobleem: uitleg geven, oefenen met moeder en kind tijdens het consult, zij oefenen samen verder en na een dag of wat is het probleem verholpen en kunnen ze heerlijk genieten van het voeden.

Bij een goed consult kijk je echter ook altijd in het mondje van de baby. De orale anatomie van de baby en de beweeglijkheid van de tong zijn zó belangrijk voor de vaardigheid van de baby aan de borst, dat je problemen in het mondje niet over het hoofd mag zien. Waar je niet naar kijkt, dat zie je niet. Waar je wel naar kijkt… daar moet je verstand van hebben en steeds over bijleren.
Deze week kwam ik binnen bij het gezin waarvan de moeder tepelproblemen had. Haar oudste kind, een jongetje van vier jaar, was ook thuis (meivakantie) en mij viel meteen op dat hij een spleetje tussen zijn boventanden had. Ik heb aanvankelijk niets gezegd, want ik wilde eerst moeder en kind zien. Na een gesprek over moeders situatie werd het kleinste mannetje in huis wakker. Terwijl moeder hem verschoonde en hij een beetje mopperde, zei ze: “Ik heb vannacht op mijn telefoon zitten lezen tijdens het voeden… zal het aan de tongriem liggen?” We hebben uitgebreid gekeken samen en een lange uitwisseling van informatie maakte duidelijk dat ook het oudste kind (borstvoeding niet gelukt…) herkenbare klachten had en dat zelfs vader een klassiek tongriemuiterlijk heeft: hartvorm bij uitsteken! Moeder viel van de ene in de andere verbazing en allerlei losse puzzelstukjes van gezondheidsklachten van vader en oudste zoon vielen op hun plaats. Moeder kon vandaag al terecht bij een zorgverlener die de tongriem kon knippen en ook meteen de lipriem maar heeft gedaan. Een andere zorgverlener gaat op iets langere termijn de tongriem van de oudste en van vader beoordelen. Moeder heeft vandaag meteen al een enorme verbetering geconstateerd en een veeel wijder mondje bij haar zoon! Wát een mooi bericht!

Omdat dit onderwerp al geruime tijd de aandacht van het lactatiekundige veld heeft, was ik al een poosje op zoek naar het boek van Alison Hazelbaker, één van de wereldwijde experts op het gebied van ‘tongue tie’, korte tongriemen. Toen ik in Portsmouth bij het congres van de Engelse collega’s was en bij de boekenkraampjes aankwam, zag ik meteen dat belangrijke boek liggen en het besluit was ondanks de prijs snel genomen: “Dat moet ik hebben. Ik wil beslist meer weten over dit fascinerende onderwerp!” Nieuwsgierig als ik was, ben ik meteen na thuiskomst begonnen te lezen en na een week had ik het uit. Wát een boek! Als je dat hebt gelezen, dan begrijp je dat het zinloos is om te wachten met knippen, als je duidelijk hebt vastgesteld dat de tong in zijn beweeglijkheid wordt beperkt door een te korte of vreemd geplaatste tongriem. Het is een minimale ingreep bij een pasgeboren baby, terwijl een mislukkende borstvoeding een groot trauma is voor een moeder die had willen voeden en natuurlijk ook een groot nadeel voor een baby die de borstvoeding misloopt.

Een paar maanden geleden was ik met een moeder bij een zorgverlener die mijn opinie over de verborgen tongriem van de baby niet deelde. De conclusie was: “Dit kindje heeft geen tongriem.” Daar stond ik, met de mond vol tanden… Dat kan immers niet; ieder mens heeft een tongriem. De twijfel ten aanzien van mijn kundigheid was echter gezaaid en ik zag het ook niet voor me om inhoudelijk stevig met de arts in gesprek te gaan; dat moet op een ander moment. Moeder liet echter weten dat als het alleen maar om de borstvoeding ging, ze niet de tongriem wilde laten knippen. Ik voelde me ellendig. Ik was ingeroepen om het borstvoedingsprobleem te helpen oplossen en nu ik had vastgesteld wat het probleem was, kwam ik niet verder. De arts en de moeder misten allebei kennis over de klachten waartoe een korte tongriem later in het leven kan leiden als die niet wordt behandeld. Ik wist er al wel heel wat van, maar na het lezen van Alison Hazelbaker’s boek ben ik er nog meer van overtuigd geraakt dat het belangrijk is om een korte tongriem zo snel mogelijk aan te pakken.

Een groot probleem is namelijk dat een kind allerlei compensatietechnieken gaat ontwikkelen om de hinder te omzeilen, die de normale processen als ademhalen, zuigen en slikken ondervinden bij een korte tongriem. De effecten daarvan worden over de jaren niet kleiner, maar groter. Hazelbaker zegt: “Each facet of the orofacial complex influences the others. The craniofacial, oral, and pharyngeal structures are so complex and physiologically linked, one compromised factor can disturb all the others. Tongue-tie comprises the first ‘domino’.” (pag. 120) Een korte tongriem is de eerste vallende dominosteen in een rij van ellende, zegt ze, voor de ontwikkeling van de schedel, de mond en de keelholte. Elders in het boek beschrijft ze nog veel meer risico’s, zoals “speech, oral toilet, chewing, swallowing and effective breathing”, om er een aantal te noemen. Over de vele aspecten die betrokken zijn bij het functioneren van de tong zal ik in een volgend blog uitgebreider schrijven.

Behalve deskundig is Hazelbaker ook stellig in haar uitspraken: “Some believe that if the baby can feed on a bottle, the mother should switch to bottle-feeding since there are no particular advantages to breastfeeding. This position was then, and remains, untenable and indefensible.” (pag. 127)
Onhoudbaar en onverdedigbaar, want er is veel onderzoek dat laat zien dat tongriemen werkelijk te kort kunnen zijn en dat de borstvoedingsrelatie één van de eerste dingen is waar de problemen zichtbaar worden en waar ook kan worden vastgesteld dat ze oplossen als er wordt geknipt.
“Preserving breastfeeding and the mother’s comfort during breastfeeding takes precedence over many concerns – especially those that are ignorance-based or politically motivated.”
Dat lijkt me een goed uitgangspunt, dat de belangen van moeder en kind voorop staan en dat gebrek aan kennis geen reden mag zijn om een kind behandeling te onthouden. Dat vergt echter nog een lange weg, want ook in onze eigen gelederen is de kennis nog niet op het niveau dat moeders en baby’s nodig hebben om goede zorg te ontvangen. Ook ik mis nog kennis. Daarom heb ik weer met rode oortjes geluisterd naar de lezing van Alison Hazelbaker afgelopen maandag, waarin ze over torticollis vertelde. Dat is een aandoening waarbij er sprake is van asymmetrie in de stand van het hoofd. Die asymmetrie kan door diverse dingen worden veroorzaakt en kan ook diverse gevolgen hebben. Eén ervan…? Een tong die eruit ziet alsof er sprake is van een te korte tongriem, maar waarbij in feite de spieren bekneld zijn, waardoor de tong naar achteren wordt getrokken! Kijk, daar wordt het natuurlijk weer niet eenvoudiger van. En dus ga ik ook nog luisteren naar haar lezing over ‘faux tie’, een tong die eruit ziet alsof er sprake is van een te korte tongriem, maar waarbij dat niet het geval is. En zo blijft er aldoor wat te leren! Ik hoop dat het eraan kan bijdragen dat ik de moeders die ik zie, nog weer beter kan helpen bij de obstakels die ze tegenkomen. Een lange, probleemloze borstvoedingsperiode met alle heilzame effecten van dien is immers een genot voor moeder én kind!

woensdag 23 april 2014

De primaat en het primaat van moreel gedrag

Tijdens het voorbije Paasweekend las ik een boek uit met de volgende fraaie titel: ‘De Bonobo en de tien geboden’, ondertitel ‘Moraal is ouder dan de mens’. Het boek is geschreven door Frans de Waal, Nederlands-Amerikaans primatoloog en bioloog met een doctorsgraad van de Universiteit Utrecht. Sinds 1981 woont hij in de Verenigde Staten, waar hij professor is aan de psychologiefaculteit (ja, psychologie!) van Emory University en directeur van het Living Links Center van het Yerkes National Primate Research Center, beide in Atlanta.

Al vaker was ik zijn naam tegengekomen als ik literatuur las over fysiologie en de evolutionaire ontwikkeling van de mens tot op heden. Mijn verjaardag vroeg in dit voorjaar was een mooie gelegenheid om twee van zijn boeken op mijn verlanglijstje te zetten. (Het andere ligt er nog en heeft ook al zo’n uitdagende titel: ‘Een tijd voor empathie’, ondertitel ‘Wat de natuur ons leert over een betere samenleving’; daarover meer in een later blog.)
Het hele boek door filosofeert De Waal over de vraag wat voor soort wezen de mens is: in essentie goed (en dus intrinsiek geneigd tot moreel verantwoord gedrag) of in essentie kwaad (en dus geneigd tot alles wat niet deugt, wat strikte regels noodzakelijk maakt om de boel niet te laten ontsporen).
Dit is een vraagstuk dat altijd weer opduikt en waar velen van ons mee worstelen. Hoe vaak zeggen we niet bij van alles en nog wat: “Zo ben ik nu eenmaal”, alsof dat een gegeven is waaraan we niets kunnen veranderen, alsof ons gedrag ons zelfs niet pas ‘met de paplepel’ is ingegoten, maar al in de baarmoeder in ons diepste zijn is geplant. Het raakt ook aan de eeuwige nature-nurture-vraag: aangeboren of aangeleerd? Gelukkig zijn we de laatste decennia wel een heel stuk wijzer geworden op dit punt… dat wil zeggen… degenen die zich erin hebben verdiept en de verantwoordelijkheid aandurven. Zoals De Waal zegt op pagina 12: “Het debat draait niet zozeer om de waarheid als wel om of je de waarheid aankunt. Voor wie gelooft dat moraliteit rechtstreeks afkomstig is van God de Schepper betekent acceptatie van de evolutieleer een morele afgrond.” Die morele afgrond bestaat er dan uit dat als er geen God zou zijn die het allemaal heeft geregeld en in de gaten houdt, het één grote losbandige bende zou worden op de wereld, want de mens kan niet ‘uit zichzelf’ tot goede daden en tot rechtvaardige verdeling komen. Daarvoor ontbeert de mensheid de intrinsieke motivatie.

De Waal houdt er een heel ander idee op na: “Misschien ligt het aan mij, maar ik hoed me voor iedereen voor wie zijn geloof het enige is wat hem van abject gedrag weerhoudt. Waarom zouden we er niet van uitgaan dat onze menselijkheid, inclusief de zelfbeheersing die een leefbare samenleving vereist, in ons zit ingebouwd? Gelooft ook maar iemand werkelijk dat onze voorouders geen sociale normen hadden voordat ze godsdienstig werden? Hebben ze nooit een ander die in nood verkeerde geholpen, nooit geklaagd over een oneerlijke transactie? Mensen moeten zich zorgen hebben gemaakt over het functioneren van hun gemeenschap lang voordat de huidige religies ontstonden, slechts een paar duizend jaar geleden. Op een bioloog maakt een dergelijke tijdschaal weinig indruk.” Dit is de essentie van zijn boek: we hebben ons als mens en dus als zoogdier, als primaat, zo ontwikkeld dat we zorgzaamheid voor onze naasten nodig hadden om te overleven. Die zorg en die behoefte aan eerlijke verdeling, aan rechtvaardigheid, zit zozeer biologisch in ons ingebakken, dat de vele regels en wetten die tot moreel gedrag moeten leiden, alleen maar daarop voortborduren. Zouden we niet toch al tot moreel gedrag geneigd zijn, dan zouden regels ons nooit werkelijk in het gareel kunnen houden. De Waal: “Een goed vertrekpunt is te erkennen dat we sociale dieren zijn en dat die achtergrond bepaalt hoe we met elkaar omgaan.” (pagina 33) “We zijn groepsdieren die op elkaar leunen, elkaar nodig hebben en daarom plezier beleven aan hulp verlenen en aan delen.” (pagina 62) “Niets is voor ons natuurlijker dan voor onze dierbaren te zorgen.” (pagina 63)

De onrijpheid van jonge dieren vraagt ouderlijke zorg; die wordt vooral bij zoogdieren gezien, maar ook bij vogels. Jonge dieren (vooral jonge zoogdieren) gebruiken vaak de “isolatieroep”, in het Engels vaak de ‘separation distress call’ genoemd en in simpel Nederlands: huilen. Je moet je als ouder dus kunnen inleven in wat het jong nodig heeft: “Empathie vereist aandacht voor de ander en gevoel voor zijn behoeften.” (pagina 16) Die empathie heeft zich in de loop van duizenden jaren ontwikkeld en we weten dat het oeroude hormoon oxytocine daarbij een belangrijke rol speelt.
De neiging om niet rücksichtslos het eigen belang na te streven, maar rekening te houden met hen die minder bedeeld zijn, is al heel oud. De Waal beschrijft een aantal archeologisch vondsten van menselijke resten die duidelijk maken dat die mensen een ernstige fysieke tekortkoming hadden. “Dat zwakke, gehandicapte en geestelijk achtergebleven individuen en anderen die de samenleving een blok aan het been waren in leven bleven, beschouwen paleontologen als een mijlpaal in de evolutie van compassie. Dat van gemeenschapszin getuigende erfgoed is van cruciaal belang voor het thema van dit boek, want het laat zien dat moraliteit minstens honderdduizend jaar ouder is dan de huidige beschavingen en religies.” (pagina 67)

De Waal beschrijft de link tussen empathie en compassie enerzijds en religie anderzijds. Religie legt sterk de nadruk op mededogen, maar verbindt er duidelijke consequenties aan: “Daar komt nog de bijna skinneriaanse voorliefde voor straf en beloning bij – van het hellevuur dat zondaars wacht tot de hemelse maagden voor martelaars – plus de cultivering van onze wens om ‘prijzenswaardig’ te zijn, zoals Adam Smith het noemde. Mensen zijn zelfs zo gevoelig voor de publieke opinie dat we alleen maar een afbeelding van twee ogen op een muur hoeven te zien om met goed gedrag te reageren.”
Skinner was de grondlegger van het radicaal behaviorisme, een stroming in de psychologie die sterk gericht is op gedrag en het veranderen of inprenten van gedrag met behulp van straf en beloning. Hij zei “dat ieder gedrag de uitkomst is van beloning en straf, en dat die beter werken naarmate de tijd tussen een handeling en de gevolgen ervan korter is.” (pagina 109) Dat idee is ook de basis onder het TripleP-programma, zoals in dit artikel van Dylan van Rijsbergen wel heel erg goed en duidelijk wordt uitgelegd. De Waal zegt in zijn Bonobo-boek: “Je beschouwt mensen of als inherent goed maar in staat tot kwaad of als inherent kwaad maar in staat tot het goede.” Dat is waarschijnlijk de keuze die we hebben en De Waal beschrijft hoe zelfs Darwin zich al uitsprak tegen het idee dat altruïsme en goedheid jegens de naaste enkel een dun laagje ‘cultivering’ zijn over de slechte, ware aard van de mens.

Daarom ook is TripleP een verwerpelijke methode, zeker wanneer die niet als interventie bij een probleem, maar als algemeen geldende aanpak wordt ingezet. Er wordt een machtsverhouding tussen ouder(s) en kind gecreëerd die ervan uitgaat dat het kind niet zelf met goede oplossingen zal (kunnen) komen en ook zeker niet tot inzet en samenwerking geneigd is als er geen straf of beloning is om dat gedrag ‘uit te lokken’. De Waal vindt dat onzin. Hij acht de neiging tot goedheid diepgeworteld en zegt: “(…) die beweerde dat we via intuïtieve processen tot morele besluiten komen. We denken er nauwelijks over na. (…) Onze emoties beslissen, waarna de rede zijn best doet ze bij te benen. (…) experimenten met kinderen en primaten wezen op altruïsme zonder dat daarvoor beloningen nodig waren, baby’s van een halfjaar oud zouden het verschil tussen ‘stout’ en ‘lief’ kennen en neurowetenschappers ontdekten dat onze hersenen zijn geprogrammeerd om andermans pijn te voelen. (…) Tegenwoordig wordt algemeen aangenomen dat geest en lichaam van de mens zijn voorbestemd tot samenwerking en zorg en dat we van nature morele oordelen over anderen vellen.” (pagina 52/53)

De invloed van Skinner was en is enorm; hoe zou TripleP anders zoveel overheidsgeld hebben kunnen losmaken? De Waal: “(…) – zijn school was bijna een religie – maar is gelukkig op zijn retour. Hersenonderzoek heeft deze gordiaanse knoop van wantrouwen jegens [dieren]emoties weten door te hakken.” Nu wordt het tijd dat ook beleidsmakers in Nederland zich verdiepen in wat De Waal te zeggen heeft. Zijn boek staat vol met verhalen over wetenschap die laat zien dat de moraal niet van bovenaf hoeft te worden opgelegd door, om met Van Rijsbergen te spreken, een ‘Strenge Vader’ in de vorm van God (“religie de oorsprong van de moraal noemen zit er helemaal naast”, pagina 247) of in de vorm van een straffende of belonende ouder die ‘wetten’ oplegt en gedrag afdwingt met ‘consequenties’ (lees: straf). Voor de lange termijn heeft het de voorkeur een ‘Zorgende Ouder’ te zijn: goed voorleven en het kind op het eigen niveau serieus nemen als volwaardig mens die handelt in een betekenisvolle, liefdevolle relatie en niet vanuit angst.

De Waal geeft een verklaring voor religie, waarin een soort “bovennatuurlijke toezichthouder” een grote rol speelt. Toen we nog in kleine groepen leefden, kende iedereen iedereen en hielden we elkaar in de gaten. Is dat dan het recept, meer sociale cohesie, zodat we ons meer verantwoordelijk voelen voor wat we doen en laten, en zien wat voor de ander de (pijnlijke, nadelige) gevolgen zijn van ‘wangedrag’? Het is geen gemakkelijke maatschappelijke opgave, maar wat De Waal aanreikt, is fascinerend!

woensdag 16 april 2014

De wetenschap over coslapen, deel 2

Afgelopen woensdag schreef ik over het nieuwe boek van Kathleen Kendall-Tackett en Wendy Middlemiss, waarin zij verslag doen van de meest recente wetenschappelijke inzichten rondom het slapen van moeder en kind, waarbij de combinatie met borstvoeding een belangrijke rol speelt. Het is een onderwerp dat blijft leven, want terwijl ik op het congres in Engeland was, is het blog maar liefst meer dan 700 keer gelezen! Het lijkt dus alleszins de moeite waard er nog wat meer over te zeggen.

Eén van de wetenschappers die een bijdrage heeft geleverd aan het boek, is professor dr. Helen Ball, antropoloog aan de Universiteit van Durham, Verenigd Koninkrijk. Hier vind je een mooi interview met haar uit april 2012, voor een indruk van haar werk en haar visies op het onderwerp coslapen (wat, om het nog maar eens te herhalen, een overkoepelende term is voor diverse vormen van slapen waarbij ouder(s) en kind dicht bij elkaar zijn, en dus niet alleen bedding-in).

Tijdens het congres van de Engelse lactatiekundigen afgelopen weekend in Portsmouth had ik weer het grote genoegen naar Helen te mogen luisteren. Ik moest denken aan het jaar waarin ik met collega’s naar een door Helen georganiseerd antropologisch congres ging. We waren bij haar en haar collega’s te gast in Durham, aan haar eigen universiteit… en het was januari, hartje winter met metershoge sneeuw! Zo dol was het in Engeland in jaren niet geweest! We waren met de boot naar Engeland gegaan, wat achteraf een gelukkige planning bleek, want op de luchthavens rondom Londen was het vliegverkeer één grote chaos. Het was zelfs zo dramatisch dat spreker Kerstin Uvnas-Moberg niet van London naar Durham kon komen en onverrichterzake terug moest naar Zweden. Dat was voor de congresgangers natuurlijk een teleurstelling, net als voor Kerstin zelf.
Eenmaal aangekomen in Durham liepen we van ons hotel met dikke schoenen en laarzen door de sneeuw ploegend naar de universiteit, alwaar ik een deftige professor verwachtte. Niets was minder waar: Helen is, wat je noemt, een vrouw ‘met de poten in de klei’, een onderzoeker die niet van poeha houdt, maar wil doordringen tot de basale interactie tussen moeder en kind. Met een wilde bos haar en een stralende lach ving deze prachtige wetenschapper ons bij binnenkomst op en het was een genoegen te zien hoeveel boeiende sprekers ze bij elkaar had gebracht.
Slide uit de presentatie van Helen Ball op het LCGB-congres in Portsmouth, met toestemming gebruikt
Ze zit al jaren tot over haar oren in dit slaap-onderwerp en in het bovengenoemde interview vertelt ze onder andere hoe beleidsmakers “are trying to find another magic bullet with another simple campaign that can be delivered with a single message via a snappy slogan.” Poeh...  je zal maar het doelwit zijn van zo’n ‘bullet’ en te maken krijgen met zo’n campagne. Helaas zijn er heel veel ouders voor wie dat aan de orde is. De beleidsmakers denken blijkbaar dat de ouders niet al te snugger zijn (simple campaign, single message, snappy slogan…) en scheren allerlei slaapomstandigheden over één kam. Hoe kunnen al die ouders nu wérkelijk goed geïnformeerd raken over de ware risico’s van bedding-in? Dat is immers de slaapsetting waarover de meeste controverse bestaat.
Om die vraag te beantwoorden en een plek te creëren waar de belangrijke resultaten van goed opgezet onderzoek worden weergegeven, heeft Helen met collega’s een prachtig project opgezet.
Het heet ISIS, Infant Sleep Information Source. Ik noemde het al even in mijn blog van vorige week.

De site heeft primair twee doelgroepen: ouders en verzorgers aan de ene kant, professionals aan de andere. Ouders willen vaak heel concreet dingen weten en hebben behoefte aan geruststelling als ze denken dat hun baby ‘afwijkend’ gedrag vertoont. In de meeste gevallen betreft het echter de normale variatie tussen baby’s onderling en is er van een probleem helemaal geen sprake.
Zo laat deze pagina zien wat de gemiddelde slaapduur is van baby’s in het eerste levensjaar. Kijk voor de aardigheid maar eens naar dit plaatje: daaruit kun je aflezen dat baby’s in de eerste weken qua slaapduur kunnen variëren van 8 tot 22 uur per etmaal! Weliswaar is er een gemiddelde van 12 à 13 tot 16 uur (en dat blijft ook lange tijd zo), maar de individuele verschillen zijn enorm en dus kun je voor jouw eigen baby weinig zeggen over het slaappatroon. Het is domweg een kwestie van afwachten en je erin schikken. In geval van sensitief en responsief ouderschap zal je baby de kans krijgen zelf aan te geven hoeveel slaap ze nodig heeft en als ouder kun je daarop reageren door de daarvoor benodigde voorwaarden te scheppen.

Deze pagina beschrijft de punten die ouders in overweging kunnen nemen bij de vele slaaptrainingsprogramma’s die er zijn en die vaak krachtig worden aanbevolen als onschadelijke methodes. Een citaat van deze pagina: “The response of the babies in this study lends support to the theory that babies who undergo sleep training via extinction may be learning to 'give up' rather than to 'settle' -- outwardly the two behaviours appear the same, but inwardly the babies physiology is very different. (...) Research in this field is still in its infancy; however behavioural synchrony between mothers and babies has been well studied, and is associated with the maintenance of positive mother-infant relationships and normal infant development. Physiological synchrony between mothers and infants may not just exist to ensure babies get fed, and are not abandoned accidentally; it may also play an important role in maintaining mother-infant relationships, and in promoting normal emotional, social, and physiological development.
Normale emotionele, sociale en fysiologische ontwikkeling: dat zou toch voor iedere ouder en ook voor iedere zorgverlener het doel moeten zijn. Een dergelijke ontwikkeling is immers de basis voor alles wat volgt in het leven! Verstoring van dat normale proces door bijvoorbeeld slaaptraining moet dus worden voorkomen.
Slide uit de presentatie van Helen Ball op het LCGB-congres in Portsmouth, met toestemming gebruikt
Inmiddels, zo vertelde Helen afgelopen weekend, staat de financiering van dit prachtige project onder druk en is het afwachten op welke wijze de website voor de lange termijn in de lucht kan worden gehouden. Het is te hopen dat er voor dat probleem een oplossing wordt gevonden, want zo’n waardevolle verzameling wetenschappelijk studies en achtergrondartikelen mag natuurlijk niet verloren gaan. Struin er maar eens doorheen; je bent voorlopig niet uitgelezen, gezien alle aanwezige links!
Eén dezer dagen begin ik aan de vertaling van de informatiebladen voor ouders, zodat ook ouders en zorgverleners die liever Nederlands dan Engels lezen, hier wat van hun gading vinden. Via twitter zal ik het melden als de Nederlandstalige pdf’s zijn geüpload. Geef in je eigen (werk)omgeving dus gerust het webadres door (www.isisonline.org.uk), zodat geïnteresseerden hun weg naar deze bron kunnen vinden!

(Mooi onderwerp...? Dan heb ik nog meer leestips: deze bijvoorbeeld of deze.)

dinsdag 8 april 2014

De wetenschap over coslapen

Sinds een ruim aantal jaren koester ik een warme belangstelling voor het onderwerp ‘slapen’ in combinatie met borstvoeding en ouderlijke zorg in de nachtelijke uren. In 2011 resulteerde dat in de publicatie in eigen beheer van mijn vertaling van ‘Sleeping With Your Baby’, geschreven door de wereldautoriteit op dit gebied, antropoloog James J. McKenna. En hoe gaat het met dat soort dingen… van het één komt het ander. De randen van het onderwerp dijen steeds verder uit en er komt alsmaar meer op je pad dat relevant is en waardevolle bagage vormt voor wat je aan ouders kunt aanreiken.

Eind januari 2014 hoorde ik de presentatie van Kathleen Kendall Tackett, waarover ze een interview geeft met Karyn-grace van GOLD Lactation Online Conference. In die presentatie kwam onder andere haar nieuwe boek ter sprake en ik wil daarvan graag mijn recensie met jullie delen.


Kathleen Kendall-Tackett, als één van de sprekers voor GOLD; het interview vind je verder naar onderen.
De titel van het boek is ‘The Science of Mother-Infant Sleep’, met als ondertitel ‘Current Findings on Bedsharing, Breastfeeding, Sleep Training, and Normal Infant Sleep’. De eindredacteuren (en co-auteurs) zijn Wendy Middlemiss, Ph.D., en Kathleen Kendall-Tackett, Ph.D, IBCLC, en er zijn bijdragen van belangrijke wetenschappers in het veld, zoals James J. McKenna, Helen Ball en Darcia Narvaez.
Science, dus: wetenschap. Da’s een hele vooruitgang ten opzichte van de vaak dwingende adviezen en de bangmakerij waarmee veel ouders te maken krijgen als ze aangeven dat ze hun kind in de nacht dicht bij zich willen houden. Dit boek bevat heel veel referenties van onderzoeken die hebben gekeken naar hoe moe of ouders er nu werkelijk van worden dat hun kind dichtbij slaapt. Dat daarbij de behoeften van het kind als belangrijkste leidraad worden genomen, is op zich al een verademing.
Mijn lange, zaterdag afgesloten blogserie over TripleP liet zien hoe vaak opvoedingsadviezen uitgaan van wat de ouders willen in plaats van te beginnen bij hetgeen de baby of het jonge kind nodig heeft.

Het boek is onderverdeeld in drie delen:
Section I: Bedsharing, Breastfeeding, and SIDS
Sectioin II: The Impact of Sleep Training and Cry-It-Out Techniques
Section III: Working With Parents around Sleep Issues
Alle veertien hoofdstukken geven tekst die uitleg verschaft, afgewisseld met citaten van wetenschappers, en sluiten af met een lijst gedetailleerd uitgewerkte referenties. Wie er na het lezen van het boek nog geen genoeg van heeft en er dieper in wil duiken, kan dus naar hartenlust op zoek naar de artikelen en daar verder lezen om te ontdekken dat de schrijvers geen meningen gaven, maar fysiologische onderzoeksresultaten presenteerden.

Ouders krijgen bij voorlichting over slapen vaak te maken met heftige waarschuwingen. Het uitlokken van angst en schuldgevoel over één van de vormen van coslapen (bedding-in of bedsharing) lijkt het doel van de zorgverleners die zo afwijzend zijn over dit antropologisch gezien volstrekt normale verschijnsel. Tegenwoordig worden rooming-in en het gebruik van een cosleeper (bedje aan het ouderlijk bed) met een stuk meer welwillendheid benaderd dan eerder het geval was, dus in die zin is er vooruitgang. Blijkbaar beginnen de conclusies uit onderzoek dat het belang van ouderlijke nabijheid in de nacht laat zien, toch door te druppelen naar het grote publiek en naar beleidsmakers. Dat is hoopvol, maar we zijn er nog niet.
Het boek noemt bijvoorbeeld de campagne die in Milwaukee werd gevoerd tegen bedding-in, waarvan je onderstaand een paar afbeeldingen ziet. Er wordt in deze beelden met geen woord gerept over de werkelijke risicofactoren: gebrek aan borstvoeding en gebruik van verdovende middelen als sigaretten, drugs en medicijnen. Het boek zegt op pagina 24: “(…) very little research into bedsharing risks considers breastfed and non-breastfed infants separately.” Dan is het lastig conclusies trekken, maar dat is wel wat er vaak gebeurt. Op basis van de culturele gewoonte die in de westerse wereld is ontstaan om baby’s apart te slapen te leggen (toegenomen welvaart en grotere huizen spelen een rol), worden morele oordelen geveld over de slaapplaats van baby’s, zonder dat alle relevante factoren daarbij in overweging worden genomen. “These influences have resulted in culturally-derived infant-sleep practices in many post-industrial nations that are now out of step with mother-infant evolved biology.”
Beelden om ouders bang te maken, zonder de échte risicofactoren van bedding-in te benoemen
Wiegendood of SIDS is de term die ouders om de oren krijgen als de risico’s van coslapen in de vorm van bedding-in aan de orde komen. SIDS is echter een ‘diagnose by exclusion’: “SIDS, therefore, is not a cause from which babies die, but a category to which they are assigned if no cause can  be found for their death.” De omstandigheden spelen een grote rol bij de oorzaak van overlijden en de term is niet voor niets ‘wiegendood’: ook in Nederland laten de cijfers zien dat er royaal meer kinderen aan wiegendood sterven wanneer ze alleen liggen dan wanneer ze bij de ouders in bed slapen. Toch wordt het gebruik van een wieg niet met klem ontraden.
(Ook hier vind je trouwens een mooi blog met interessante vergelijkingen.)

Ook het gebrek aan borstvoeding wordt lang niet altijd expliciet genoemd als risicofactor voor wiegendood, terwijl onderzoek naar de cijfers wel zichtbaar maakt dat borstgevoede baby’s ruim zijn ondervertegenwoordigd in de SIDS-statistieken. De Nederlandse Stichting Wiegedood is echter niet scheutig met informatie over individuele casuïstiek; ik zou die graag eens onder ogen krijgen. Het boek noemt een studie van Ruys, de Jonge, Brand, Engelberts en Semmekrot uit 2007 (hé, Stichting Wiegedood-namen!) dat van een meta-analyse is uitgesloten, omdat de onderzoekspopulatie te klein was, er niet was uitgesplitst naar de borstvoedingsstatus en er geen data werden verstrekt over andere, welbekende risicofactoren. Uit andere onderzoeken blijkt echter telkens een verhoogd risico op wiegendood voor kinderen die geen borstvoeding krijgen. De sensitiviteit van borstvoedende moeders voor het naast hen slapende kind speelt daarbij zeker ook een rol. Professor Helen Ball beschrijft deze groep heel fraai: “We include breastfeeding mothers as a particular subcultural group who reject many of the dominant ideiologies regarding infant care, particularly mother-infant separation, and we call for (…) more nuanced guidance regarding bedsharing.” Ze noemt het brede wetenschappelijke podium dat daarvoor is gecreëerd: www.isisonline.org.uk, een website vol informatie over “normal infant sleep, what is biologically expected for humans”.

Kathleen Kendall-Tackett rapporteert ook uit een eigen studie: “Our findings indicate that bedsharing rates persist throughout the first year, and were as high as 62%. These figures also indicate that infant sleep locations are fluid and change over the course of the night.” Ze laat zien hoe baby’s niet altijd op dezelfde plaats aan de nacht beginnen als waar ze die eindigen. De leeftijd van de baby speelt daarbij een rol, net als bepaalde economische factoren. Een ander onderzoek vroeg aan binnenstadsmoeders wat hun overwegingen waren voor bedding-in. Ze noemden betere slaap voor beiden, gemak, traditie, veiligheid van het kind en emotionele behoeften binnen de ouder-kindrelatie. Ze gaven aan dat het advies van een arts op deze overwegingen geen invloed had, maar dat ze desondanks informatie over veilige vormen van bedding-in op prijs zouden stellen.
Kendall-Tackett concludeert dan ook dat gezinnen die voor bedding-in kiezen, dat zowel uit pragmatische als uit ideële overtuigingen doen. Ze laten zich er niet van weerhouden, maar soms leiden waarschuwingen uit de sociale omgeving wel tot onveilige praktijken, zoals het slapen op een bank of in een ligstoel, waarvan bekend is dat het locaties zijn die de risico’s sterk verhogen.


Het hele boek benadrukt dit belang van het minimaliseren van de risicofactoren. In de onderzoeken die worden gedaan, blijkt namelijk telkens opnieuw dat er bij SIDS-gevallen waarbij sprake was van bedding-in, vrijwel altijd ook sprake is van minstens één van de bekende risicofactoren: roken, drugsgebruik, alcoholconsumptie, gebruik van kunstmatige zuigelingenvoeding, prematuriteit, obesitas, uitputting (van één) van de ouders, locatie van de ouders ten opzichte van het kind en de vraag of er weloverwogen of per ongeluk aan bedding-in werd gedaan.

Zelf was ik erg gecharmeerd van Section II, gewijd aan de effecten van slaaptraining en crying-it-out-methodes. Die blijken in de praktijk zo hardnekkig, dat het goed is te zien dat er gefundeerd bezwaar tegen wordt uitgesproken. Een belangrijke kern van de boodschap: “(…) chronic stress was bad for the brain.” Vanuit dat gegeven stelt Kendall-Tackett zich min of meer geschokt de vraag: “However, if you understand the physiology, how could chronically raising babies’ cortisol levels by not responding to them possibly be the right thing?” Ze voorziet problemen als gevolg hiervan: “Mothers who are told to ignore their babies’ cries in some instances will find it more difficult to be responsive to their infants in other instances. This is a case of culture overriding a mother’s hard-wired response to her baby.”

Daar kan ook Darcia Narvaez zich in vinden en zij belicht nog een ander aspect van het omgaan met de behoeften van baby’s: de ethische kant van het geheel. Zij maakt zich grote zorgen over de maatschappelijke druk die op ouders en kinderen wordt gelegd om tot ‘onafhankelijkheid’ te komen, terwijl een baby dat simpelweg niet kan gezien alle onrijpheid: “It’s a dangerous state of affairs.”
Ze vertelt over hoe zich de menselijke zorg door de millennia heen heeft ontwikkeld; naar kinderen toe bestaat er een verantwoordelijkheid om die zorg te bieden. Ethisch gezien spelen vier kernbegrippen daarbij een rol: autonomie, weldoen, rechtvaardigheid en geen schade veroorzaken. Ze ziet de vele aanbevelingen voor ‘slaaptraining’ en laten huilen als een bewijs van grote onwetendheid over en minachting voor baby’s. Zolang baby’s niet als gelijkwaardige menselijke wezens worden bezien, worden ethische principes geschonden. Ze zegt: “(…) all adults have an ethical responsibility to facilitate children’s optimal development. The professionals with first contact of baby and mother may be the most important to lead the way to a cultural change of putting babies first.

Ik sluit af met woorden uit één van de laatste hoofdstukken, een prachtig citaat van professor Helen Ball, die in Durham, Engeland, actief betrokken is bij het slaaplaboratorium: “100 years of rapidly changing infant-care fashions cannot alter several million years of evolutionarily derived infant physiology.”
Wat een voorrecht, haar aanstaande vrijdag weer te mogen horen spreken, als ik met vijf collega’s het jaarlijkse congres van de Engelse lactatiekundigen in Portsmouth zal bijwonen! Over de inspiratie die we daar opdoen volgende week meer.

zaterdag 5 april 2014

Positief Opvoeden Drenthe: procedures en de jeugd van tegenwoordig, deel 13

De afgelopen maanden heb ik geschreven over een hele serie folders die het opvoedingsprogramma TripleP als basis hebben. De laatste aflevering ging over huiswerk. Toen ik deze week wat zaken aan het archiveren was, kwam ik aantekeningen tegen op een stapel kopieën die ik al in 2010 kreeg van iemand die zich opwond over deze aanpak. Het betreft folders over een heel aantal onderwerpen:
Je kind voorbereiden op een nieuwe baby, Stress de baas blijven, Ouderschap, Slaappatronen (deze heb ik helemaal volgekladderd met commentaar…), Scheidingsangst, Huilen (vol met vreselijke uitspraken), Slaapproblemen (lijkt te gaan over hoe je die kunt creëren…), Zindelijk worden, Leren praten, Weglopen, Driftbuien, Ongehoorzaamheid, Zelf eten, Strijd aan de eettafel, Ruzie en agressie, Ongehoorzaamheid II, Angsten bij kinderen, Helpen in huis, Pesten, Gedrag op school, Huiswerk en Zelfbeeld.

Er lijkt, kortom, geen onderwerp te verzinnen of je kunt er TripleP op loslaten. Een deel van deze folders is na 2010 uitgewerkt als een POD-folder, Positief Opvoeden Drenthe, waarin bepaalde dingen hier en daar anders zijn omschreven, maar de strekking in grote lijnen dezelfde blijft. De rode draad in al deze folders is wat ik de afgelopen periode heb beschreven: de ouder is de baas en zet de lijnen uit en het kind moet zich aan de regels houden; het moet zo nodig met behulp van straffen en belonen zodanig worden gemanipuleerd dat de ouders hun zin krijgen.
Uiteraard is dit niet de beschrijving die de mensen van POD aan hun doelstellingen zullen hangen, maar gezien de formuleringen in de folders is dit wel waar het op neerkomt.
De fase 'onbewust onbekwaam', niet weten wat je niet weet, is de zorgelijkste.

Die focus op de machtsverhouding baart mij zorgen. Als je als volwassene kijkt naar de relaties waarin je je prettig en veilig voelt… is daarin sprake van machtsverhoudingen waarin jij de ondergeschikte bent en waarin je je gedrag moet afstemmen op de wensen of eisen van de ander? Of is er in zulke relaties sprake van vertrouwen en overleg, van het samen tot plannen en besluiten komen? En als we dat met kinderen niet bereid zijn te doen, waar zit ‘m dat dan in? Vertrouwen we het kind in essentie niet? Zijn we er niet van overtuigd dat een kind een innerlijke wijsheid heeft, ook als er nog kennis ontbreekt? (Onderscheidt een kind zich daarin trouwens wel wezenlijk van welke volwassene dan ook? De volwassene die denkt alles te weten, is pas echt gevaarlijk.) Hebben we het idee dat een kind zonder onze voortdurende aansporingen tot niets goeds en productiefs geneigd is, en al helemaal niet tot een coöperatieve opstelling in het gezin, waarbij taken ter hand worden genomen en er rekening wordt gehouden met ieders behoeften? Wie heeft ons dat wijsgemaakt, dat kinderen luie nietsnutten zijn die het liefst de boel verstieren als je de teugels niet strak in handen houdt?
Als dat werkelijk de overheersende opinie is, wordt het dan geen tijd die drastisch te herzien?

Vandaag las ik het bovenstaande artikel in het ‘Dagblad van het Noorden’; op de voorpagina luidde de kop: “Jeugd psychisch ziek”…! Dat is nogal een bewering. En als je kijkt naar de cijfers in het overzichtje… zo’n 25 tot bijna 40% van de jongeren tot 19 jaar heeft psychische zorg nodig! Hoe kunnen we dan met z’n allen blijven beweren dat er niks mis is met de opvoedings- en verzorgingsmethoden in de vroege fase? Of willen we graag geloven dat een dergelijk groot aantal kinderen al psychisch ziek wordt geboren? Dat lijkt me wel al te kras. De conclusie ligt dus voor de hand: die psychische problematiek ontstaat in de baby- en/of kindertijd. Kijk naar de eerste balkjes: ook kinderen van 11 jaar zitten al in de statistieken, met cijfers van 17 à 22%. Wat gaat hier mis? Welke behoeften worden zozeer niet bevredigd dat er psychische nood ontstaat?
En als we deze cijfers combineren met de schattingen die aangeven dat zo’n 30 à 40% van de kinderen niet veilig gehecht is… hoe zien de verbanden er dan uit? Ik heb daarover geen ondubbelzinnige informatie beschikbaar, maar ik durf er zeker wel een slag naar te slaan. Ik vermoed een duidelijke overlap. Ik vrees zelfs dat er veel kinderen zijn die niet eens in die psychische begeleidingscijfers terechtkomen, terwijl ze toch niet goed functioneren, geen ontspannen, creatieve, gebalanceerde jonge mensen zijn die het leven met vertrouwen tegemoet zien.
Gezien alle zaken die de afgelopen weken in mijn blogs zijn gepasseerd, word ik dan ook niet blij van een nieuwsbrief als de onderstaande.

Het is ook wat je van zorgverleners in het veld hoort: er is geen ontkomen aan, aan dat hele TripleP. De overheid heeft er zo groots op ingezet en er zoveel geld in gestoken, dat werkelijk iedereen die met jongeren werkt, het als methodiek moet inzetten. Er zijn prestatie-afspraken gemaakt, wat zoveel wil zeggen als dat instellingen zich moeten verantwoorden voor de mate waarin ze TripleP (of in Drente POD) inzetten in de begeleiding van gezinnen. Het programma werkt met allerlei formulieren en evaluatiedocumenten. Wordt het traject met TripleP in gang gezet, dan moet er een formulier worden ingevuld. Wordt er tussendoor met de ouders over hun kind(eren) overlegd, dan moet er een formulier worden ingevuld. Wordt de zorg met het gezin afgesloten, dan moet er een formulier worden ingevuld. Alles moet worden opgestuurd naar een centraal orgaan, dat vervolgens kan zien hoeveel begeleiding er is geweest en in hoeveel gevallen daarbij van TripleP/POD gebruik is gemaakt. Er worden PLG’s ingesteld (‘professionele leergemeenschappen’), opgezet als intervisiegroepen, maar in de praktijk meer ervaren als een controlemiddel om te zien of iedereen wel met TripleP werkt, of men de formulieren wel begrijpt en invult en als men die niet instuurt, wat daarvoor de reden is. Wat je zelf in een bepaalde situatie met een gezin hebt gedaan, los van TripleP, valt buiten de kaders van het TripleP-programma en mag niet worden ingestuurd als materiaal waarmee de zorg kwalitatief wordt getoetst. Op basis van al deze teruggekoppelde informatie (waarbij in de praktijk blijkt dat ouders sociaal wenselijke antwoorden geven bij het afrondingsgesprek!) worden lovende verhalen geschreven over de effectiviteit van het programma, terwijl een groot deel van begeleidingen helemaal niet wordt geëvalueerd, omdat zorgverleners de formulieren niet invullen.

TripleP werkt in heel veel gevallen echter niet (ouders en zorgverleners geven dat steeds meer aan), en het werkt in ieder geval niet als er sprake is van meervoudige opvoedproblematiek; dat is voor TripleP zelfs een contra-indicatie. En laat dat nu in heel veel gevallen aan de orde zijn. Dat ligt ook voor de hand: als dat niet zo was, zouden er niet zo waanzinnig veel kinderen psychische hulp nodig hebben; de problematiek is vaak complex. Toch moeten die prestatie-afspraken worden nagekomen. Het gevolg is dat de minder kritische zorgverleners zeggen: “Vul nu maar gewoon dat formuliertje in; zo ingewikkeld is dat toch niet?” Degenen die hun beroepseer hoog willen houden, de vaklieden die weten wat ze aan instrumenten in hun professionele bagage hebben om zorg op maat te leveren, verzetten zich daar gelukkig tegen, al is het voor hen zeker een risico om zich binnen de organisatie stevig uit te spreken tegen de TripleP-aanpak. Wie de cliënt op het eerste plan zet, zal zich echter niet willen verlagen tot het tevreden houden van de gemeente via het invullen van formulieren.

De zorg mag zich gelukkig prijzen met mensen die niet klakkeloos achter een door de overheid voor veel geld aangeschafte methode scharen. Waar komen we terecht, als de in jaren opgebouwde deskundigheid van zorgprofessionals in één zwaai van tafel wordt geveegd omdat een marketeer heeft bedacht dat iedereen met dezelfde methode moet werken, los van de vraag of die methode wel cliëntgericht en specifiek is? De gemeenten zijn inhoudelijk niet op de hoogte van wat cliënten nodig hebben, maar dringen tóch het TripleP-programma op. Iedereen moet TripleP-geschoold zijn of worden, zodat iedereen met cliënten dezelfde truc kan toepassen, ook als mensen geen hulpverlenersachtergrond hebben of als een dergelijke methodiek niet bij de beroepsidentiteit past. Jongerenwerkers, opbouwwerkers, maatschappelijk werkers… allemaal moeten ze het TripleP-harnas aantrekken, ook als ze daarin geen toegevoegde waarde zien voor de cliënt en als opvoedondersteuning niet hun ‘core business’ is. TripleP/POD is bovendien geen vraaggestuurde methode en is in essentie ook niet oplossingsgericht in de zin dat de kracht van zowel ouders als kind wordt aangesproken. Het is een zeer directief programma: het schrijft voor wat in welke situatie moet worden gedaan en hoe dat moet worden gehandhaafd. De indruk die wordt gewekt, is dat je vrijwel ieder probleem kunt aanpakken, als je de methode maar goed beheerst en allemaal hetzelfde doet, maar iedereen die met individuele cliënten werkt, weet dat de ‘one-size-fits-all’-benadering een illusie is. Iedereen heeft een eigen specialisme voor een eigen doelgroep.

Stel je voor… we gaan alle zorgverleners rondom de geboorte ‘perinatale werkers’ noemen en we geven ze allemaal één methodiek in handen, die ze allemaal moeten kunnen toepassen. Ouders weten dan dus niet meer of ze een vroedvrouw voor zich hebben, een kraamverzorgende, een gynaecoloog of een lactatiekundige. Iedereen moet in voorkomende gevallen ook het werk van de ander kunnen doen, want iedereen heeft toch die ene training gevolgd en kan toch de formulieren invullen…? Gekkenwerk. Wat voor fysieke zorg niet kan, dat kan voor psychische zorg evenmin.

Het is voor veel zorgverleners een grote frustratie dat ze zich met zo’n commercieel programma moeten inlaten. Een aantal gedachten van iemand die ik onlangs sprak: “Een term die circuleert, is de ‘Yorneonisering’ van de zorg in Drenthe. Yorneo heeft de gemeente volledig in de zak. Ze hebben een monopoliepositie gekregen en hebben een dikke vinger in de pap als het gaat om de vraag naar welke instanties er mag worden doorverwezen. Pas als Yorneo vindt dat ze bepaalde zorg niet zelf kan leveren, mogen zorgverleners doorverwijzen naar organisaties in bijvoorbeeld Groningen, ook als er met die organisaties voorheen een zeer prettige en voor de cliënt heilzame werkrelatie bestond. Verder is Yorneo een tweedelijns organisatie, die zich steeds meer in de eerstelijn dringt. De gemeente laat zich daardoor helemaal inpakken. Cliënten die via een verwijzing van de schoolarts of de huisarts zorg zouden kunnen krijgen die uit de AWBZ kan worden betaald, worden via omwegen en interne afspraken soms rechtstreeks naar Yorneo verwezen voor de duurdere POD4-trajecten. De gemeente neemt vervolgens die kosten op zich, allemaal om te zorgen dat er maar TripleP/POD wordt losgelaten op zorgvragers. Heeft de gemeente niet al genoeg taken en financiële verantwoordelijkheden? Moet ze ook nog commerciële programma’s in de benen houden, in plaats van die kosten via de normale kanalen uit de AWBZ te laten betalen?

Yorneo is bovendien de club die de mensen schoolt die volgens het programma POD-geschoold moeten worden en Yorneo ziet toe op het verloop in de PLG’s. Ze bepalen mede de instrumenten die zorgverleners mogen hanteren; zo zit VideoHomeTraining (VHT) niet meer in het aanbodpakket van Yorneo, terwijl dit altijd een effectieve en evidence-based methode was. Wat is daarvoor de reden? Waarom moeten goed werkende methodes van tafel? Dat kun je toch niet ‘oplossingsgericht werken’ noemen? Bij POD prevaleert de methode boven de klant, maar het moet andersom zijn. Je moet methodes opzij durven schuiven als ze niet werken voor de cliënt. Het is ook kortzichtig, want onderzoek laat zien dat de afstemming en het vertrouwen, de klik, tussen de cliënt en de hulpverlener doorslaggevend zijn voor de effectiviteit, niet de methode. En daarbij moet je natuurlijk ook nog kijken naar het verschil tussen de korte en de lange termijn. Ik verwacht dat deze methode vanzelf zal verdwijnen, omdat de praktijk laat zien dat het niet werkt. Omdat er zo ongelooflijk veel geld in is geïnvesteerd, zal die natuurlijke dood helaas wel langer op zich laten wachten dan voor de cliënt wenselijk is. Dat is kwalijk, want de methode is veel te veel op de wensen van de ouder gericht in plaats van op het kind. Veel problemen zijn secundair; aan boosheid of niet willen luisteren ligt bijna altijd een ander, dieper liggend probleem ten grondslag. POD gaat echter sterk over gezagsverhoudingen in plaats van over werkelijk contact tussen ouder en kind. Het idee lijkt soms: ‘Zorgverlener, repareer mijn kind’, maar zo zit het leven niet in elkaar. Ik zie dan veel meer waarde in de Present Child-methodiek (voorheen Fluisterkind), ontwikkeld door Janita Venema. Het is niet eenvoudig om te aanvaarden dat je kind jou spiegelt, dat de problemen die je in je kind ervaart, in wezen je eigen problemen zijn. Toch is dat de weg en ik blijf mijn best doen om dat inzicht in mijn werk met ouders tot stand te brengen, zonder de dwang die TripleP oplegt.”

Wat een mooi betoog! Ik kan me er helemaal in vinden en ik hoop dat we het tempo waarin we die kant op gaan, drastisch kunnen opvoeren!