Richtlijn excessief huilen en Ingeborg Bosch

Afgelopen week las ik het boek ‘De onschuldige gevangene’ van Ingeborg Bosch.

Dit boek beschrijft de risico’s van het niet bevredigen van de behoeften van pasgeboren baby’s en jonge kinderen. De schrijfster legt uit hoe dat tot afweermechanismen leidt die in het volwassen leven je functioneren in de weg staan. Het boek is geen pleidooi voor ongebreideld verwennen in een latere levensfase, maar voor de erkenning van de intense afhankelijkheid van baby’s in de vroege fase. Het is een zeer ongemakkelijk boek voor wie zijn of haar rol als ouder niet heel kritisch onder de loep wil nemen.

Onlangs schreef ik in een uitwisseling op Facebook dit aan een collega:

“Ik denk dat veel kinderen de onrust van hun ouders spiegelen. Voor onze oudste, die ook enorm veel heeft gehuild, gold dat denk ik ook. Ik ben benieuwd hoe ik daar nu mee zou omgaan, met de kennis en de inzichten die ik nu heb. Het idee dat de onrust van een kind in essentie de onrust van de ouders is, is voor veel ouders (én zorgverleners) echter een heel glibberig terrein, een gebied waarop velen zich niet durven wagen, want het betekent dat je naar je eigen geschiedenis moet kijken, naar hoe je ouders met jóu omgingen toen je zo klein was. Zoals Alfie Kohn in De Rode Hoed zei: "It is too troubling for people to consider the fact that their parents were not as terrific as they made them up." Het is een eindeloze keten van oorzaak en gevolg en we staan allemaal ergens op dat continuüm. De literatuur die ik de laatste jaren heb gelezen over stressregulatie en epigenetica hebben me de intense, holistische samenhang tussen dingen laten zien. Het is puur evolutionair gewoon ondenkbaar dat zoveel kinderen zoveel huilen en vervolgens zoveel inperking nodig hebben. Zo had onze soort nooit kunnen overleven. Het zegt volgens mij heel veel over hoe we onze samenleving hebben ingericht, over hoe het geboorteveld vorm heeft gekregen en over hoe we met de vroege ouderschaps-/kinderjaren omgaan.”

Het boek van Ingeborg Bosch (en de door haar ontwikkelde therapie Past Reality Integration) gaat over de bagage van de ouders, de afweermechanismen die ze als gevolg daarvan hebben ontwikkeld en hoe dat alles van invloed is op de zorg die ze hun kinderen kunnen bieden. Ze vertelt hoe jonge kinderen al die ervaringen weliswaar nog niet in hun narratieve geheugen kunnen opslaan, omdat dat nog niet volgroeid is in die eerste periode, maar hoe ze desondanks een herinnering opbouwen. Op het Indonesische eiland Bali , zo schrijft Bosch, worden baby’s gezien als een gift van de goden. Baby’s moeten daarom met respect worden behandeld, omdat ze zich anders wellicht bedenken en terugkeren naar de godenwereld. Balinese baby’s raken daarom de eerste maanden van hun leven de aardse grond niet aan, maar worden altijd gedragen en men laat ze nooit huilen.

Wie schetst mijn verbazing toen ik in het kader van dit onderwerp op bladzijde 77 de volgende tekst tegenkwam:

Hoe kunnen we anders bijvoorbeeld verklaren dat er officiële adviezen zijn voor het omgaan met ‘huilbaby’s’ – nota bene gedefinieerd als dat wat de ouders ervaren als een huilbaby [een bezwaar dat ik ook altijd heb gemaakt ten aanzien van de definitie in de huilrichtlijn! MVK] – waarbij de ouders een aantal weken lang naast het aanbrengen van regelmaat en voorspelbaarheid in de dagindeling, volgens een bepaald schema hun kind in bed moeten achterlaten als het huilt. Er wordt gesteld dat een baby het nodig heeft om 5 à 20 minuten te huilen om dan ‘opeens’ in slaap te vallen. Geadviseerd wordt om een kookweker op 30 minuten te zetten om zo de huiltijd objectief in de gaten te houden. (…)

Heeft de baby geleerd zichzelf te troosten of tegen zichzelf te zeggen dat mama straks echt wel weer komt? Of om ‘zelfbekwaam te worden in het reguleren van zijn gedrag’, zoals in het advies wordt gesteld? Ik denk het niet. Hoe kan een jonge baby van 1 tot 13 weken, want om die groep gaat het in dit advies, ‘bekwaam worden in het reguleren van zijn eigen gedrag’? Dit arme kind heeft geleerd dat het geen zin heeft om te huilen. Het heeft het opgegeven, zijn onmacht en hulpeloosheid zijn tot een maximum gestegen. In de woorden van Van der Kolk: zijn psyche is verstijfd/verstard geraakt, de ervaring zelf is in brokstukken afgesplitst in de lagere hersenen en de baby huilt niet of nauwelijks meer. Of nogmaals in de duidelijke en veelzeggende woorden van Marianne Riksen [Walraven, hoogleraar ontwikkelingspsychologie]: ‘Het zenuwstelsel van een baby beschikt niet over een rem om de stress te stoppen. Dat moet een buitenstaander doen. Als je een baby stelselmatig lang laat huilen, zal hij later moeite hebben met stressregulatie en het omgaan met spanningen.’

Blijkbaar duurt het een paar weken voordat een kleine baby zover is dat hij een staat van opgeven – eerst wanhoop (toename van huilen) en daarna hopeloosheid en onmacht (afname van huilen) – bereikt. Hoe schrijnend dat de afname in huilen door de opstellers van deze adviezen gezien wordt als een positief teken. Dit laat zien hoe ver wij nog afstaan van het goed aanvoelen en afstemmen van onze reactie op de gevoelens en verwachtingen van de baby – de eerdergenoemde wezenlijke vaardigheid van attunement of empathie.

Bladzijde 79:

Het is pijnlijk om te bedenken dat de soort aanpak waarbij geadviseerd wordt baby’s net zo lang te laten huilen totdat ze zelf in slaap vallen, met de kookwekker op 30 minuten [in de nieuwe versie wordt maximaal 20 minuten gezegd…], vanuit overheidswege wordt geadviseerd aan nietsvermoedende ouders die de traumaliteratuur niet kennen. Als we weten dat bij slechts 3 procent van de huilbaby’s een somatische oorzaak wordt gevonden voor het huilen, weten we dat al het andere excessieve huilen te maken heeft met emotioneel onbehagen. Een situatie waarin de baby ons maar al te hard nodig heeft om getroost, gerustgesteld, gekoesterd te worden in warmte, liefde en veiligheid. Hoe vinden we het nu, nu we volwassen zijn, als er niet gereageerd wordt op onze signalen van ontstemd zijn? (…)

Overigens wordt in hetzelfde officiële advies voor het omgaan met huilbaby’s, dat dateert uit 2005, geadviseerd om de baby niet continu te dragen en deze niet te voeden als zij huilt. De kern van het advies is zoals gezegd om niet direct te interveniëren, ‘zodat het kind zelf bekwaam wordt in het reguleren van zijn gedrag.’ Op aanraden van de overheid dus een aanzienlijke verlaging van de ouderlijke responsiviteit. Bovendien wordt in het rapport de suggestie gedaan om deze ‘bewezen effectieve aanpak’ ook toe te passen als preventieve maatregel. Als het zo goed werkt bij huilbaby’s, waarom dan de aanpak niet ook breed inzetten en op iedere baby toepassen? Misschien moeten we snel een kijkje nemen op Bali bij de goddelijke baby’s en vooral bij hun ouders?

Terugkeren naar de godenwereld betekent in de Balinese traditie: zuigelingensterfte. Men houdt de baby dus constant bij zich om sterfte te voorkomen en de baby veiligheid te bieden. In de richtlijn wordt het veelvuldig dragen echter min of meer ontmoedigd en het laten huilen wordt zoals gezegd aangemoedigd. Er is duidelijk nog een lange weg te gaan en ik wil graag herhalen wat ik vorige week zei: laten we er als samenleving alles aan doen dat onze kinderen niet met een achterstand beginnen. Er komt nog genoeg op hun pad waarvoor ze alle zeilen moeten bijzetten. Dan moeten die zeilen geen gaten bevatten die tot schipbreuk leiden. Bij tegenwind moeten ze juist de wind kunnen opvangen, zodat er koers kan worden gehouden.

Welke sturing zal de Nederlandse overheid op deze route kunnen en willen bieden? Heeft ze de moed om een richtlijn af te keuren en te laten terugtrekken op grond van de wetenschappelijke inzichten die royaal voorhanden zijn? Op pagina 16 van de richtlijn lezen we immers: De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder, indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen aanpassing vereisen.

Het is zover! De resultaten zijn er, allang, en de nieuwe ontwikkelingen ook, dus... herzien die tekst!

P.S. Ik weet dat Bosch naar de richtlijnversie van 2005 verwijst, maar helaas zijn veel van de punten die ze aanhaalt, ook in de huidige versie nog steeds terug te vinden. Er is in die tussenliggende acht jaar dus veel te weinig verbeterd.

Richtlijn excessief huilen, deel 5

Het is weer woensdag en dus wil ik graag weer een blog met jullie delen over de richtlijn aangaande excessief huilen van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Vandaag start ik op pagina 33.

Hier lezen we de volgende aanbeveling:

Professionals die worden geconfronteerd met excessief huilende baby’s dienen zich bewust te zijn van het verband tussen stress en emotionele problemen bij ouders en het vele huilen van de baby. Het is aan te raden om de psychosociale situatie van de gezinnen goed in kaart te brengen en zo nodig ondersteuning te bieden.

Dit lijkt me een kernthema. We zouden het ook niet alleen over de hechting van de báby moeten hebben, als je het mij vraagt, maar zeer zeker ook de hechting en geschiedenis van de ouders in het totaalbeeld moeten betrekken. Zoals Ingeborg Bosch zegt over de methodiek Past Reality Integration: PRI leert mensen zichzelf te bevrijden uit de greep van destructieve gevoelens en gedragingen zoals angst, somberheid, stress, boosheid en verslavingen. PRI beschouwt ze als afweren die dienen als bescherming tegen pijn uit het verleden. Door PRI worden we ons bewust van hoe en wanneer we in deze afweren verstrikt raken, en leren we hoe ze te ontmantelen. Dan zullen we steeds evenwichtiger en liefdevoller in het leven staan. Dat maakt, ook voor de kinderen om ons heen, een wereld van verschil.

Op de dvd ‘Een baby’s wereld’ zegt ze in lijn hiermee: Het is moeilijk om aan onze kinderen te geven wat we zelf niet hebben gehad. Ik denk dat dit nadrukkelijk naar voren komt wanneer we spreken over omgaan met excessief huilen.

Eveneens op pagina 33 wordt het verschijnsel KISS beschreven, een aandoening waarbij er sprake is van klemming ter hoogte van de halswervels, mogelijk als gevolg van de baring, met vele gevolgen voor de patiënt. Hypertonie (overmatige spanning in de spieren en overstrekken van het lichaam) is één van de symptomen van KISS. Veel ouders die de erbij behorende onrust in hun kind waarnemen en behandeling via een manueel therapeut in gang zetten, hebben daarmee goede ervaringen. Het lijkt fysiologisch ook heel begrijpelijk dat de geboorte (of de houding in de baarmoeder) soms tot deze klachten kan leiden, zeker als er een kunstverlossing heeft plaatsgevonden en er veel aan het kindje is getrokken.

Er is één geval geweest waarbij de therapeut niet capabel bleek en het kindje tijdens de craniosacrale behandeling is overleden. Dit is voor de kernredactie aanleiding om dit type behandeling taboe te verklaren. Er overlijden echter ook kinderen aan allerlei andere zaken. Worden alle behandelingen of situaties die daartoe de aanleiding vormden, ook allemaal terzijde geschoven als gevaarlijk en levensbedreigend…? (Ik denk aan operaties of aan chemotherapie.)

Onderaan bladzijde 34 lezen we dat meer onderzoek naar probiotica gewenst is, omdat er hier en daar goede resultaten mee worden geboekt. Zou dat dan niet ook moeten gelden voor behandelingsvormen waarmee ouders goede resultaten ervaren, zoals manuele therapie?

Er lijkt een duidelijke bias bij de redactie te bestaan voor wat wordt aanbevolen en wat wordt afgewezen als zinvolle behandeling. Het lijkt mij dat het aan ouders is om daarin op basis van gedegen informatie een keuze te maken.

Tot en met pagina 37 wordt een opsomming gegeven van mogelijke oorzaken van excessief huilen. Op pagina 38 wordt een aantal conclusies geformuleerd en in de eerste staat: Er zijn aanwijzingen dat in minder dan 5% van de baby’s een medische oorzaak aan het excessieve huilen ten grondslag ligt.

Is het percentage van 5% bedoeld om aan te geven dat we ons geen zorgen hoeven te maken, omdat er immers bij 95% geen sprake is van een ‘medische’ oorzaak…?

En hoe moeten we het woord ‘medisch’ verstaan? Een kleine zoektocht op internet leidt tot omschrijvingen als ‘tot de geneeskunde behorend’, ‘geneeskundig’, ‘wat met gezondheid, ziekte en artsen te maken heeft’. Dat zijn heel brede omschrijvingen, die niet specifiek bepaalde gebieden, zoals het geestelijk welbevinden, lijken uit te sluiten. De richtlijn maakt, bijvoorbeeld op pagina 35, een onderscheid tussen ‘medische’ en ‘psychosociale’ diagnostiek. Is dat onderscheid in deze vorm terecht? Splitsen we een mens dan niet op een vreemde wijze op in twee delen die zogenaamd niets met elkaar te maken hebben? Heb je dan ‘geneeskunde’ in de vorm van ‘gezondheid’ aan de ene kant en ‘psychosociale’ zaken aan de andere kant? Het lijkt dan alsof het psychosociale deel van ons bestaan geen betrekking heeft op onze gezondheid. Zou er niet moeten staan dat er een verschil is tussen fysieke en psychosociale diagnostiek en zou men niet moeten onderkennen dat ze allebei ‘medisch’ zijn? Of vinden we het met z’n allen moeilijk of pijnlijk om ons voor te stellen dat een baby met psychische problemen zou kunnen kampen en dat die het huilen verklaren…?

Dat is inderdaad pijnlijk, maar ondenkbaar en uit de lucht gegrepen is het niet. Een baby is weliswaar neurologisch nog lang niet volgroeid, maar de amygdala en het limbisch brein zijn zeer goed in staat om angst en onrust te registreren en op te slaan als een emotie. Basaal zijn er in die emoties twee opties voor een baby: veilig of niet veilig. (Ik heb het al in een eerder blog genoemd.) Wanneer de baby de omgeving als onveilig ervaart, zal dat zeker aanleiding tot huilen kunnen zijn.

Als slechts krap 5% ‘medisch’ is (aangenomen dat hier wordt geduid op een somatische/fysieke oorzaak en geen psychosociale), zouden we ons dan juist niet extra veel zorgen moeten maken over die 95% waarbij blijkbaar iets anders aan de hand is? Als zo’n grote groep kinderen veel huilt, zonder dat er sprake is van lichamelijke ziekte… is dat dan niet letterlijk en figuurlijk een alarmerend signaal?

En hoe zouden we omgaan met de psychosociale component bij onze volwassen medemens? Afgelopen week heb ik twee keer het volgende voorbeeld aangehaald als analogie.

Je gaat op bezoek bij de buurvrouw, je praat wat en dan barst ze in huilen uit: haar beste vriendin blijkt te zijn overleden. We onderzoeken de ‘medische’, niet-psychosociale componenten van haar emotionele staat: ze heeft het niet te koud en niet te warm, ze heeft comfortabele kleren aan, ze heeft geen honger en geen dorst, ze heeft geen fysieke verwondingen met pijn, ze heeft geen urineweginfectie, ze hoeft niet naar de wc, ze is niet allergisch, ze heeft geen reflux, is niet depressief, heeft geen ernstig verstoorde darmflora, is niet zodanig vermoeid dat ze naar bed moet en ze heeft een dak boven haar hoofd. En toch blijft ze de komende weken veel huilen.

Wat doen we daar nu aan…? Welke verklaring geven we ervoor? Laten we haar alleen? Bakeren we haar in? Hanteren we een protocol van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie? Leggen we haar wakker alleen in bed? Of bieden we coregulatie in de vorm van troost en nabijheid?

Onlangs hoorde ik weer deze uitspraak: “Wat je met je beste vrienden niet zou doen, wat je tegen hen niet zou zeggen… dat is meestal tegenover je kinderen ook geen goed idee.” Het zal heus niet altijd opgaan, maar het is een prachtig richtpunt.