Huilbabygate... het vervolg

Op Kiind.nl verscheen in oktober 2013 een artikel van de hand van Gabriëlle Jurriaans over de richtlijn aangaande excessief huilen bij baby's. Op het artikel kwamen reacties, onder andere van twee zorgverleners. Zij stelden dat de richtlijn is gebaseerd op kennis. Deze stelling is strijdig met de wetenschappelijke realiteit van vandaag. Wij (Marianne Vanderveen-Kolkena IBCLC (destijds lid van de klankbordgroep voor de richtlijn) en Linda Rikkers) hebben daarom gemeend dat extra informatie op zijn plaats is over de schadelijke effecten van diverse aspecten van de aanpak zoals beschreven in de richtlijn. Margreet de Ruijter stelt in haar reactie dat gekeken wordt naar de specifieke wensen van ouders. Ouders worden aan de hand van de richtlijn echter onvolledig geïnformeerd; dan kan van een vrije of geïnformeerde keuze geen sprake zijn. Sterker nog, veel te vaak voelen goed geïnformeerde ouders zich gepusht om hun kind niet-responsief te benaderen. Het oorspronkelijke Kiind-artikel is hier te lezen.

Een ingekorte versie van onze reactie staat op de Kiind-website; hieronder volgt onze uitgebreidere argumentatie. De referenties bevatten ook boektitels, voor wie verder wil lezen.

In 1947, zo'n 65 jaar geleden, zei de Britse psycho-analist Donald Woods Winnicott (1896-1971): "There is no such thing as a baby, there is always a baby and someone." (1) Recent onderzoek op het gebied van epigenetica laat zien hoe juist dit vroeg geformuleerde standpunt is. Hoe een kind zich ontwikkelt, hoe haar brein groeit, hoe haar stressregulatie wordt afgestemd, hoe haar karakter tot uiting komt… het hangt allemaal af van de omgevingsinvloeden en hoe die inwerken op het aanwezige genetische materiaal. Richard Bowlby, zoon van John Bowlby (de grondlegger van de hechtingstheorie), gaf tijdens het jaarlijkse congres van de LCGB in Winchester in april 2009 antwoord op de vraag of we in het kader van ontwikkeling moeten denken aan ‘nature’ of aan ‘nurture’. Hij vatte het zo samen: “It’s a matter of nurturing nature.”

Om de natuur, de aanleg, van het kind te voeden en optimaal tot ontwikkeling te brengen, heeft de pasgeboren baby vrijwel constante nabijheid nodig. In lichaamscontact met een volwassene komen baby's tot rust. Dit paradigma, deze coherent samenhangende zienswijze op de zorg voor het nageslacht is gebaseerd op de huidige kennis rond de biologie van de mensenbaby. Hoogwaardig onderzoek op het gebied van hechting, hersenontwikkeling en gezondheid op de lange termijn onderstreept het belang van responsieve kindzorg. (2) De behoefte aan veel lichaamscontact (3) en veelvuldige voedingen (4) zien we terug bij alle draagzoogdieren.

Vanuit de antropologische visie zegt Sarah Blaffer Hrdy in haar boek ‘Mothers and Others’ (in het Nederlands vertaald als ‘Een kind heeft vele moeders’) het volgende over sensitieve zorg: “but regardless of language or custom, the message conveyed by such administrations is equivalent: you are cared for and will continue to be. Love is a message that all babies are all too eager to receive, and small wonder. How secure an infant feels depends on how responsive the mother is to his physical and emotional needs.” Ze houdt een warm pleidooi voor afschaffing van het behaviorisme, dat zo sterk is gericht op het ‘africhten’ van het kind en het bewerkstelligen van gedrag dat de verzorgers past.

Ook Sue Gerhardt schrijft over de gevolgen van gescheiden zijn van het moederlichaam in haar boek ‘Why Love Matters’ (in het Nederlands vertaald als ‘Waarom liefde zo belangrijk is’): “Probably the most stressful experience of all for a baby or toddler is to be separated from his or her mother or caregiver, the person who is supposed to keep him or her alive. Early separation from the mother increases corticotropinreleasing factor (CRF) in the amygdala. This is thougt, by some, to be the biochemical of fear, suggesting that even short separations from the source of food and protection are very frightening for any breastfed young mammals, including humans.”

Er is, kortom, brede consensus over het idee dat baby’s in essentie allemaal gevoelig zijn voor prikkels en dat die prikkels voorwaarde zijn voor een kind om te groeien. Belangrijk is echter dat een baby de júiste prikkels ontvangt, namelijk die van menselijke interactie. Het volwassen lichaam biedt met de geruststellende aanwezigheid rust en ontspanning en ouderlijke sensitiviteit zorgt voor het bevredigen van de biologische behoeften van een kind.

Dat is een heel ander uitgangspunt dan wat we in de richtlijn vinden; daar is de essentie dat een kind pas tot rust komt en goed kan slapen als het alleen is en aan een strakke structuur blootstaat. Dit idee is strijdig met alle recente wetenschappelijke inzichten; de stelling dat de richtlijn is gebaseerd op de laatste wetenschappelijke stand van zaken is dan ook onjuist. Alleen zijn geeft geen rust; het is juist een enorme stressfactor voor een baby of jong kind. Er is enorm veel onderzoek dat zicht biedt op de behoeften van jonge kinderen en dat in de richtlijn niet is terug te vinden. Uit de hoofdtekst van de richtlijn is de kookwekker weliswaar verdwenen, maar met de verwijzing in Bijlage 4 naar het boekje van Ria Blom (versie 2011), waarin de kookwekker nog steeds wordt genoemd, is deze vorm van negeren van het hulpgeroep van de baby nog steeds een integraal onderdeel van de richtlijn. De adviezen om het huilen te negeren, zijn apert strijdig met sensitief ouderschap. Negeren van onder de term 'love withdrawal' en wordt door onderzoekers als mishandeling betiteld. (5)

Het grootste doel van de richtlijn lijkt te zijn: het huilen doen stoppen. Er zijn methodes (inbakeren en laten huilen) die daarvoor redelijk effectief kunnen zijn, in ieder geval voor de korte termijn. Of een bepaalde aanpak ook op de langer termijn en in brede zin effectief is, hangt af van wat je met een kind tot stand wilt brengen. Kijk je vanuit het behaviorisme, de studie van het gedrag, en ben je gefocust op het bijsturen en beheersen van het gedrag van een kind, dan kun je bepaalde strategieën succesvol noemen. Daarmee ga je echter voorbij aan wat het emotioneel en fysiologisch voor een kind betekent om niet gehoord en verzorgd, maar alleen gelaten en genegeerd te worden. Dit veroorzaak schade, waarvan de omvang de laatste jaren steeds duidelijker wordt. (6) Overigens betreft het hier deel ook zeer basale kennis die al decennialang bekend is. (7). Dat dissociatie en ‘freezing’ voor rust worden aangezien en voor effectief resultaat van de aanpak, is dan ook verontrustend.

En natuurlijk is het jonge ouderschap een indrukwekkende taak. De (verdrietige) ironie is, dat ouders zélf moeite kunnen hebben met stressregulatie doordat zij als baby zijn blootgesteld aan stress omdat hun behoeften niet (voldoende) werden bevredigd. Daardoor zijn ze zichzelf kwijtgereaakt en dat bemoeilijkt het responsief reageren op de signalen van hun baby. Het koesteren van de baby's van nu is pas werkelijke preventie. Door hun huilen, hun 'separation distress call', te beantwoorden, kunnen ouders eraan bijdragen dat hun kinderen opgroeien tot stabiele volwassenen die te zijner tijd hun eigen kinderen sensitief kunnen benaderen. (8) (9)

Dat de nabijheid van de primaire verzorgers, meestal de moeder en vader, van onbetwistbaar belang is, is geen mening meer. Het is kennis waar ouders recht op hebben en het is kennis die in de richtlijn pijnlijk ontbreekt. Dat ouders kennis over normaal babygedrag wordt onthouden, maakt het voor hen vrijwel onmogelijk om op basis van de in de richtlijn aangereikte (en door andere zorgverleners doorgegeven) informatie een weloverwogen keuze te maken over hoe ze met het huilen van hun kind kunnen omgaan.

Er zijn daarentegen ook veel ouders die zich goed voelen met de keuzes die ze maken. Zij krijgen helaas geregeld ongevraagd advies over (het omgaan met) het huilen van hun kind.
De gedachte dat het belangrijk is te onderzoeken wat het beste past bij de ouders, willen we graag vervangen door een andere. Wij pleiten voor een aanpak die past bij de behoeften van het kind. Het is belangrijk dat ouders zich zo goed mogelijk aanpassen aan die primaire behoeften van hun pasgeboren baby. Ook professionals moeten hun werkwijzen afstemmen op wat er bekend is over wat baby’s nodig hebben om een stabiele persoonlijkheid te ontwikkelen. Het eerste levensjaar legt de basis voor de toekomst en investeren in een stevige basis is van groot belang. Huilen is in dit licht geen 'probleem' dat zo snel mogelijk uitgedoofd moet worden, maar een poging van de baby om duidelijk te maken wat zij nodig heeft: een uitnodiging tot contact, een vraag om liefde en nabijheid.

Linda Rikkers is Vaktherapeut Beeldend en schrijver over sensitief ouderschap.

Marianne heeft vanaf 2008 als lid van de klankbordgroep feedback gegeven op de vele conceptversies van de richtlijn. De notitie die zij samen met Stephanie Sanders heeft geschreven, was één van de redenen dat het multidisciplinaire richtlijnontwikkelingsproces in gang is gezet. Je vindt die notitie hier. De publieksversie van dit document lees je hier. Marianne heeft van 11 september tot en met 4 december 2013 over de richtlijn geblogd. Ze heeft daarbij uitgebreid uit de meer dan 120 pagina’s van de richtlijn geciteerd. Geïnteresseerden kunnen kennis nemen van deze analyses via www.borstvoedingscentrumpantarhei.blogspot.nl .

Dit blog is ook te vinden op het blog van Linda.

[1]Winnicott, Donald. (1964) Further thoughts on babies as persons. In his The child, the family, and the outside world (pp. 85-92). Harmondsworth, England: Penguin Books. (Original work published 1947)

[2]http://www.empty-memories.nl/science/Nicolai_literatuur.pdf

[3] Evolution, Early Experience and Human Development, Darcia Narvaez et al, p. 427-452 (Prescott, McKenna, Gettler)

[4]http://www.psychologytoday.com/blog/moral-landscapes/201302/normal-human-infant-sleep-feeding-method-and-development

[5]https://openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/18245/huffmeijer_tekst%20proefschrift.pdf?sequence=2 (zie vooral pagina 87 en verder, samenvatting van het onderzoek in het Nederlands)

[6] http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/12/21/peds.2011-2663.full.pdf

[7] A Secure Base, John Bowlby, 1988

[8] Evolution, Early Experience and Human Development, Darcia Narvaez et al, 2013, p. 31-67 (Schore)

[9] The Hormone of Closeness, Kerstin Uvnäs Moberg, 2009/2013

Richtlijn excessief huilen en Ingeborg Bosch

Afgelopen week las ik het boek ‘De onschuldige gevangene’ van Ingeborg Bosch.

Dit boek beschrijft de risico’s van het niet bevredigen van de behoeften van pasgeboren baby’s en jonge kinderen. De schrijfster legt uit hoe dat tot afweermechanismen leidt die in het volwassen leven je functioneren in de weg staan. Het boek is geen pleidooi voor ongebreideld verwennen in een latere levensfase, maar voor de erkenning van de intense afhankelijkheid van baby’s in de vroege fase. Het is een zeer ongemakkelijk boek voor wie zijn of haar rol als ouder niet heel kritisch onder de loep wil nemen.

Onlangs schreef ik in een uitwisseling op Facebook dit aan een collega:

“Ik denk dat veel kinderen de onrust van hun ouders spiegelen. Voor onze oudste, die ook enorm veel heeft gehuild, gold dat denk ik ook. Ik ben benieuwd hoe ik daar nu mee zou omgaan, met de kennis en de inzichten die ik nu heb. Het idee dat de onrust van een kind in essentie de onrust van de ouders is, is voor veel ouders (én zorgverleners) echter een heel glibberig terrein, een gebied waarop velen zich niet durven wagen, want het betekent dat je naar je eigen geschiedenis moet kijken, naar hoe je ouders met jóu omgingen toen je zo klein was. Zoals Alfie Kohn in De Rode Hoed zei: "It is too troubling for people to consider the fact that their parents were not as terrific as they made them up." Het is een eindeloze keten van oorzaak en gevolg en we staan allemaal ergens op dat continuüm. De literatuur die ik de laatste jaren heb gelezen over stressregulatie en epigenetica hebben me de intense, holistische samenhang tussen dingen laten zien. Het is puur evolutionair gewoon ondenkbaar dat zoveel kinderen zoveel huilen en vervolgens zoveel inperking nodig hebben. Zo had onze soort nooit kunnen overleven. Het zegt volgens mij heel veel over hoe we onze samenleving hebben ingericht, over hoe het geboorteveld vorm heeft gekregen en over hoe we met de vroege ouderschaps-/kinderjaren omgaan.”

Het boek van Ingeborg Bosch (en de door haar ontwikkelde therapie Past Reality Integration) gaat over de bagage van de ouders, de afweermechanismen die ze als gevolg daarvan hebben ontwikkeld en hoe dat alles van invloed is op de zorg die ze hun kinderen kunnen bieden. Ze vertelt hoe jonge kinderen al die ervaringen weliswaar nog niet in hun narratieve geheugen kunnen opslaan, omdat dat nog niet volgroeid is in die eerste periode, maar hoe ze desondanks een herinnering opbouwen. Op het Indonesische eiland Bali , zo schrijft Bosch, worden baby’s gezien als een gift van de goden. Baby’s moeten daarom met respect worden behandeld, omdat ze zich anders wellicht bedenken en terugkeren naar de godenwereld. Balinese baby’s raken daarom de eerste maanden van hun leven de aardse grond niet aan, maar worden altijd gedragen en men laat ze nooit huilen.

Wie schetst mijn verbazing toen ik in het kader van dit onderwerp op bladzijde 77 de volgende tekst tegenkwam:

Hoe kunnen we anders bijvoorbeeld verklaren dat er officiële adviezen zijn voor het omgaan met ‘huilbaby’s’ – nota bene gedefinieerd als dat wat de ouders ervaren als een huilbaby [een bezwaar dat ik ook altijd heb gemaakt ten aanzien van de definitie in de huilrichtlijn! MVK] – waarbij de ouders een aantal weken lang naast het aanbrengen van regelmaat en voorspelbaarheid in de dagindeling, volgens een bepaald schema hun kind in bed moeten achterlaten als het huilt. Er wordt gesteld dat een baby het nodig heeft om 5 à 20 minuten te huilen om dan ‘opeens’ in slaap te vallen. Geadviseerd wordt om een kookweker op 30 minuten te zetten om zo de huiltijd objectief in de gaten te houden. (…)

Heeft de baby geleerd zichzelf te troosten of tegen zichzelf te zeggen dat mama straks echt wel weer komt? Of om ‘zelfbekwaam te worden in het reguleren van zijn gedrag’, zoals in het advies wordt gesteld? Ik denk het niet. Hoe kan een jonge baby van 1 tot 13 weken, want om die groep gaat het in dit advies, ‘bekwaam worden in het reguleren van zijn eigen gedrag’? Dit arme kind heeft geleerd dat het geen zin heeft om te huilen. Het heeft het opgegeven, zijn onmacht en hulpeloosheid zijn tot een maximum gestegen. In de woorden van Van der Kolk: zijn psyche is verstijfd/verstard geraakt, de ervaring zelf is in brokstukken afgesplitst in de lagere hersenen en de baby huilt niet of nauwelijks meer. Of nogmaals in de duidelijke en veelzeggende woorden van Marianne Riksen [Walraven, hoogleraar ontwikkelingspsychologie]: ‘Het zenuwstelsel van een baby beschikt niet over een rem om de stress te stoppen. Dat moet een buitenstaander doen. Als je een baby stelselmatig lang laat huilen, zal hij later moeite hebben met stressregulatie en het omgaan met spanningen.’

Blijkbaar duurt het een paar weken voordat een kleine baby zover is dat hij een staat van opgeven – eerst wanhoop (toename van huilen) en daarna hopeloosheid en onmacht (afname van huilen) – bereikt. Hoe schrijnend dat de afname in huilen door de opstellers van deze adviezen gezien wordt als een positief teken. Dit laat zien hoe ver wij nog afstaan van het goed aanvoelen en afstemmen van onze reactie op de gevoelens en verwachtingen van de baby – de eerdergenoemde wezenlijke vaardigheid van attunement of empathie.

Bladzijde 79:

Het is pijnlijk om te bedenken dat de soort aanpak waarbij geadviseerd wordt baby’s net zo lang te laten huilen totdat ze zelf in slaap vallen, met de kookwekker op 30 minuten [in de nieuwe versie wordt maximaal 20 minuten gezegd…], vanuit overheidswege wordt geadviseerd aan nietsvermoedende ouders die de traumaliteratuur niet kennen. Als we weten dat bij slechts 3 procent van de huilbaby’s een somatische oorzaak wordt gevonden voor het huilen, weten we dat al het andere excessieve huilen te maken heeft met emotioneel onbehagen. Een situatie waarin de baby ons maar al te hard nodig heeft om getroost, gerustgesteld, gekoesterd te worden in warmte, liefde en veiligheid. Hoe vinden we het nu, nu we volwassen zijn, als er niet gereageerd wordt op onze signalen van ontstemd zijn? (…)

Overigens wordt in hetzelfde officiële advies voor het omgaan met huilbaby’s, dat dateert uit 2005, geadviseerd om de baby niet continu te dragen en deze niet te voeden als zij huilt. De kern van het advies is zoals gezegd om niet direct te interveniëren, ‘zodat het kind zelf bekwaam wordt in het reguleren van zijn gedrag.’ Op aanraden van de overheid dus een aanzienlijke verlaging van de ouderlijke responsiviteit. Bovendien wordt in het rapport de suggestie gedaan om deze ‘bewezen effectieve aanpak’ ook toe te passen als preventieve maatregel. Als het zo goed werkt bij huilbaby’s, waarom dan de aanpak niet ook breed inzetten en op iedere baby toepassen? Misschien moeten we snel een kijkje nemen op Bali bij de goddelijke baby’s en vooral bij hun ouders?

Terugkeren naar de godenwereld betekent in de Balinese traditie: zuigelingensterfte. Men houdt de baby dus constant bij zich om sterfte te voorkomen en de baby veiligheid te bieden. In de richtlijn wordt het veelvuldig dragen echter min of meer ontmoedigd en het laten huilen wordt zoals gezegd aangemoedigd. Er is duidelijk nog een lange weg te gaan en ik wil graag herhalen wat ik vorige week zei: laten we er als samenleving alles aan doen dat onze kinderen niet met een achterstand beginnen. Er komt nog genoeg op hun pad waarvoor ze alle zeilen moeten bijzetten. Dan moeten die zeilen geen gaten bevatten die tot schipbreuk leiden. Bij tegenwind moeten ze juist de wind kunnen opvangen, zodat er koers kan worden gehouden.

Welke sturing zal de Nederlandse overheid op deze route kunnen en willen bieden? Heeft ze de moed om een richtlijn af te keuren en te laten terugtrekken op grond van de wetenschappelijke inzichten die royaal voorhanden zijn? Op pagina 16 van de richtlijn lezen we immers: De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder, indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen aanpassing vereisen.

Het is zover! De resultaten zijn er, allang, en de nieuwe ontwikkelingen ook, dus... herzien die tekst!

P.S. Ik weet dat Bosch naar de richtlijnversie van 2005 verwijst, maar helaas zijn veel van de punten die ze aanhaalt, ook in de huidige versie nog steeds terug te vinden. Er is in die tussenliggende acht jaar dus veel te weinig verbeterd.