Richtlijn excessief huilen, deel 7

Traditiegetrouw verblijf ik ook deze herfstvakantie weer een kleine week in mijn eentje op een mij zeer dierbaar geworden adres in het Loreley-gebied in Duitsland. Ik rouwde er om het verlies van mijn ouders in 2004 en 2006 en bracht er stille, contemplatieve dagen door. Ik las en studeerde er, wandelde uren door heuvels, dalen en bossen en realiseerde me hoe indringend alleen-zijn kan voelen. Bewust gekozen momenten in je eentje kunnen heilzaam zijn en uitnodigen tot reflectie; ze kunnen je dankbaar stemmen over alle dierbaren in je dagelijks bestaan. Opgedrongen of noodgedwongen eenzaamheid voelt daarentegen voor de meeste mensen als pijnlijk. Je mist het contact met de ander, loopt met je ziel onder de arm en raakt uit balans. In essentie is dat waarover deze blogserie gaat, het diepe gevoel van verward en verlaten zijn als je signalen niet worden opgevangen en je aanwezigheid er niet toe lijkt te doen.

Gelukkig kies ik mijn retraitedagen zelf en ik kijk uit naar de glooiende hellingen, de zon op het herfstlandschap, de intense kleuren en geuren van het platteland… en de wetenschap dat er een liefdevol thuis is dat mij bij terugkeer verwelkomt.  Ik vertrek aan het begin van de avond en post daarom dit blog een dag eerder dan de gewoonlijke woensdag.

Op pagina 69 van de ‘Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s’ begint Hoofdstuk 9, getiteld ‘Beleid bij kwetsbare ouders en kinderen’. De inleiding bevat een aantal belangrijke aspecten:

Kwetsbare ouders krijgen het meestal niet gemakkelijker wanneer er een baby wordt geboren. Onder kwetsbare ouders wordt hier verstaan: ouders met psychische problemen/aandoeningen, ouders met een verstandelijke beperking, asielzoekers, tienermoeders, multi-probleem gezinnen, etc. Bestaande problemen verdwijnen niet door de geboorte en het is mogelijk dat, mede door moeheid kort na de bevalling, er problemen bijkomen.

Uiteraard zijn er gradaties te onderscheiden in de mate waarin ouders kwetsbaar zijn en sociale of persoonlijke problemen hebben. De ernstige situaties verdienen ook absoluut krachtige ondersteuning. Dat neemt niet weg dat bijna alle ouders in hun nieuwe rol kwetsbaar zijn en geacht worden vaardigheden te hebben en aan te wenden waarvoor ze niet specifiek zijn opgeleid. Veel beleid gaat uit van de vraag wat de ouders willen en nodig hebben om goed te functioneren. Wat ik over de hele linie mis, is de vraag: “Wat heeft de baby nodig en hoe kunnen we daar als ouders en verdere sociale omgeving zo goed mogelijk aan tegemoet komen?”

Zoals ik in mijn vorig blog heb aangegeven, is het ouderschap een totaal andere fase dan de kindertijd. Het ouderschap brengt, of we het nu leuk vinden of niet, vooral veel verantwoordelijkheden en taken met zich mee. Als ouder heb je ten opzichte van je kind meer plichten dan rechten. Ook het idee van ‘een eigen leven’ en ‘iets voor jezelf doen’ draagt een problematische aanname in zich. Het impliceert dat de zorg voor je kinderen niet tot je ‘eigen leven’ behoort en niet ‘iets voor jezelf’ is. Vanzelfsprekend kunnen de taken je soms zwaar vallen, ben je geregeld vermoeider dan je ooit dacht te kunnen zijn en lijkt er geen einde te komen aan het beroep dat op je wordt gedaan. In mijn beleving heb je dan echter niet zozeer ‘recht’ op ontspanning, maar de ‘verantwoordelijkheid’ om te zoeken naar steun en dingen waarmee je je energie kunt opladen, zodat je er weer kunt zijn voor je kind. Je kind heeft jou nodig om te leren op eigen benen te staan. Die keuze maakte je toen je besloot om een kind in je leven te laten komen en het is één van de weinig keuzes waarop je niet kunt terugkomen. Geen bonnetje… geen ruiling mogelijk!

Al deze behoefte aan zorg van een jonge baby geldt nog sterker als het kind te vroeg is geboren. Dat prematuur geboren baby’s meer huilen, is dus niet alleen maar een kwestie van een verlate huilpiek (pagina 66), maar is met name een signaal van grotere behoefte aan nabijheid en zorg. Pagina 69 geeft daarvoor een aantal goede aanbevelingen en ook pagina 74 geeft een prachtige beschrijving van waarom het gaat:

In de infant mental health wordt er nadrukkelijk van uit gegaan dat een baby nooit op zichzelf geobserveerd, gediagnosticeerd, behandeld of bestudeerd kan worden. Dit moet altijd gebeuren vanuit de relatie van de baby met de ouder/verzorger die met hem bezig is. Men spreekt dan van een two-and-three-person-psychology in plaats van een one-person-psychology (Weatherston, 2000; Rexwinkel and others, 2011). Men denkt dan ook minder in termen van “zorg voor de baby” maar over het aangaan van een relatie met de baby. De meeste gedachtes over de baby zijn niet uitsluitend gebaseerd op gedragingen of cognities, maar worden bezien vanuit het perspectief van het (meer of minder) kunnen mentaliseren door de ouder: denken en voelen over het denken en voelen van de baby en het eigen denken en voelen. Een term die daarbij o.a. veel gebruikt wordt is: “keeping the baby in mind” (Weahterston, 2000; Rexwinkel and others, 2011).

Hoofdstuk 12 op pagina 79 behandelt de volgende vraag: Welke anticiperende voorlichting tijdens zwangerschap en kraambed is van invloed op de preventie en behandeling van excessief huilen?

Het zou mooi zijn als we in zo’n kort tijdsbestek alle problemen konden voorkomen. Ik vrees dat het niet zo eenvoudig is. Wat we normaal vinden in kindgedrag en wat we verwachten dat we als ouders moeten doen om een goed begin te waarborgen… dat moeten we van onze ouders en buren en ooms en tantes en docenten voorgeleefd krijgen. ‘Goed voorbeeld doet goed volgen’ en kinderen doen niet wat je zegt, maar wat je doet. Van harte aanbevolen: het werk van Alfie Kohn en Thomas Gordon aangaande respectievelijk de destructieve effecten van straffen en belonen en de positieve effecten van actief luisteren.

Wanneer je hun werk leest, blijft er in essentie maar één conclusie over: de periode waarin je het huilen kunt voorkomen, begint veel eerder dan in de zwangerschap of de kraamtijd. Die begint in je eigen jeugd. Nog een goede literatuurtip voor enorm veel meer achtergrondinformatie over dit onderwerp: ‘Evolution, Early Experience and Human Development’ waarvan Darcia Narvaez, Jaak Panksepp en Allan Schore de redacteuren zijn. Saillant citaat: Asserts that human development is being misshaped by government policies, social practices, and public beliefs that fail to consider basic human needs (...!)

Pagina 81 van de richtlijn noemt twee belangrijke dingen:

- Goed geïnformeerde ouders hebben meer kans om reële verwachtingen te ontwikkelen.

- Het kan ouders helpen als zij het huilen van hun baby kunnen interpreteren en accepteren als een uiting van ongenoegen of stress. Troosten hoeft dan niet gericht te zijn op het stoppen van het huilen, maar op de behoefte van het kind.

Dat is de essentie: het huilen is een uiting van ongenoegen of stress en de onderliggende behoefte moet inderdaad het uitgangspunt zijn als er voor een bepaalde aanpak wordt gekozen.

Opdat men mij niet verkeerd begrijpt, wil ik nogmaals benadrukken dat ik me er dondersgoed van bewust ben dat dit allemaal niet eenvoudig is! Ouderschap is immers niet iets voor watjes, zoals dit artikel in Kiind Magazine zo treffend beschrijft.

Welke zorgverlener de ouders daarbij als ondersteunend ervaren, is uiteindelijk aan hen zelf om te bepalen. De richtlijn noemt dat ook op pagina 63, dus in die zin is de aanbeveling op pagina 89 de coördinatie in handen te geven van één professional (bv vanuit de JGZ of het Centrum voor Jeugd en Gezin), om ‘shoppen’ en langs elkaar heen werken te voorkomen wat merkwaardig.

Tot slot voor vandaag een opmerking over deze aanbeveling: Het verdient aanbeveling de JGZ-richtlijn ‘Aanpak van excessief huilen bij zuigelingen’ te vervangen door deze richtlijn.

Mag ik een hartstochtelijk pleidooi houden voor onmiddellijke, krachtige afschaffing en verwijdering van deze oude versie uit de dagelijkse praktijk van de JGZ? Die versie brengt veel te veel schade toe aan de relatie tussen ouders en kinderen, zoals mijn blog van zaterdag 19 oktober en de vele reacties erop duidelijk mogen maken.

Richtlijn excessief huilen, deel 6

Op pagina 40 van de ‘Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s’ begint Hoofdstuk 6, getiteld ‘Psychosociale problemen’. De inleiding eindigt met deze zin: Er kan sprake zijn van wederzijdse beïnvloeding; psychosociale en maatschappelijke factoren kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van het huilen. Dat is een belangrijke constatering.

De volgende paragraaf verwoordt de uitgangsvraag voor het hoofdstuk: Welke psychosociale problemen kunnen optreden wanneer ouders een baby hebben die excessief huilt? Nu ligt de nadruk ineens toch weer duidelijk op de psychosociale problemen die het gevolg zijn van het huilen, niet op de problemen die de oorzaak zouden kunnen zijn. De hele richtlijn draagt die strekking en ook in de conclusies op pagina 43 zijn de gevolgen van het huilen de kern. Dat creëert een sfeer waarbij de ouders het slachtoffer van het kind zijn en dat is een zeer onwenselijke benadering.

Gelukkig is er in de aanbevelingen op pagina 45 wél weer aandacht voor het feit dat de oorzaak ook bij de ouders en de omgeving kan liggen. Dit soort inconsistenties in de richtlijn doen echter vermoeden dat er bij het schrijven op diverse punten geen unanimiteit was ten aanzien van de aanpak.

Hoofdstuk 8, vanaf pagina 49, behandelt een aantal van de therapieën die kunnen worden ingezet wanneer een baby excessief huilt. Op pagina 50 komt het ‘regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie’-verhaal aan bod. Dit is de aanpak die zowel in de ‘oude’ als in deze nieuwe richtlijn werd en wordt verdedigd. De combinatie met inbakeren is ook gehandhaafd, maar de verfoeide kookwekker zien we in de nieuwe versie gelukkig niet meer terug. Die wekker zou je moeten zetten om de baby minimaal een bepaalde periode te laten huilen alvorens te troosten. De kookwekker-aanpak was een verhaal van Ria Blom. De prikkelreductie-aanpak is gebaseerd op het onderzoek van Bregje van Sleuwen. Methodologisch valt er op dit onderzoek echter nogal wat aan te merken; zie voor een deel van de bezwaren de bespreking op pagina 10 van de lactatiekundige notitie. Verder werden er in het onderzoek kinderen opgenomen vanaf minimaal 32 weken zwangerschap. Dat betekent dat kinderen die twee maand prematuur waren geboren, ook aan deze opzet werden blootgesteld! Dat is zorgelijk, want het is zonneklaar dat deze kinderen intense zorg nodig hebben en niet als representatief kunnen worden beschouwd voor ‘normaal’ huilgedrag. Ook de inclusieleeftijd van twee weken na de geboorte geeft te denken; dit zijn nog heel erg jonge kinderen. Is het ethisch verantwoord om die al in allerlei patronen te duwen…?

Bij de conclusies op pagina 51 wordt gesteld: Het is aannemelijk dat regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie in de aanpak van excessief huilen effectief is, dat ouders tevreden zijn en dat het effect klinisch relevant is. Daar kan ik een zeer grote kanttekening bij plaatsen. Dat is echter een zeer lang verhaal, dus daarvoor volgt een afzonderlijk blog.

Over prikkelreductie twitterde ik trouwens onlangs nog met Bregje van Sleuwen naar aanleiding van een tweet van haar:

Bregje Raap-vSleuwen ‏@BregjevSleuwen 9 Oct
'Onze kinderen kunnen veel meer ervaringen aan dan wij inschatten en daar worden het zekere volwassenen van' aldus @StevenPont #cjgdenbosch

Marianne Vanderveen ‏@bvcpantarhei 9 Oct
@BregjevSleuwen @StevenPont Dat denk ik zeker, dus niet te veel voorspelbaarheid & prikkelreductie, maar coregulerende ouderlijke nabijheid!

Op pagina 53 van de richtlijn lezen we: Massage kan nuttig zijn voor baby’s die worden ondergestimuleerd. Babymassage is niet van invloed op de groei, cognitieve of gedragsmatige uitkomsten, gehechtheid of temperament. Er is enig bewijs dat wijst op een verbeterde moeder-kind interactie, toename van slaap en ontspanning en afname van enkele stressgerelateerde hormonen (Underdown and others 2006). En even verderop: In Nederland is het effect van babymassage nooit onderzocht. Ook is niet duidelijk wat bij babymassage de werkzame mechanismen zijn die leiden tot eventuele gezondheidswinst. En op pagina 54 de uitsmijter: Uit het onderzoek blijken geen negatieve gevolgen van babymassage.

Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat er opvallend weinig kennis aanwezig is over het effect van aanraking, van huidcontact en van de hormonale respons die dat geeft. Zijn er tegenwoordig echt nog zorgverleners die niet weten dat huidcontact en aanraking de oxytocinespiegel verhogen en dat oxytocine verantwoordelijk is voor vele, uiteenlopende effecten in de rest van het lichaam? Oxytocine bevordert groei, leervermogen en positieve sociale interactie en hoort dus bij sterk ‘werkzame mechanismen’! Het is dan ook verwonderlijk dat er bij de referenties niet meer onderzoek te vinden is van Kerstin Uvnäs-Moberg, wereldwijd dé autoriteit op het gebied van oxytocine.

De volgende alinea gaat over het dragen van baby’s. Er worden welgeteld acht regels aan dit onderwerp besteed en de conclusie is weliswaar dat het troosten van een baby door hem op te pakken natuurlijk zorggedrag [is], maar of het dragen zin heeft, wordt zeer betwijfeld. Een curieuze formulering is deze: ‘veel dragen’ wordt als ‘4,5 uur’ omschreven en ‘het gewone aantal uur dragen’ als ‘2,6 uur’. Zoals onze kinderen ooit van mij leerden en stevig in hun hoofd hebben geprent: “Normaal is een relatief begrip.” Wat normaal is, is een sterk sociaal-cultureel bepaald gegeven, dus ook hier lopen we weer behoorlijk vast.

De volgende pagina’s behandelen het inbakeren. Voor een kritische beschouwing van dit onderwerp verwijs ik graag naar het uitstekende artikel van Gonneke van Veldhuizen IBCLC. Het is interessant dat op pagina 57 wordt aangegeven: De methodiek van inbakeren kan bij uitzondering worden geadviseerd als tijdelijk hulpmiddel bij de opbouw van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie. Je kunt sowieso je bedenkingen hebben bij het concept van regelmaat en dergelijke, maar het is in ieder geval te hopen dat consultatiebureaus zich bewust worden van het feit dat inbakeren een *uitzondering* moet zijn en dat het dus niet als mantra moet worden aangeboden zodra er over het huilen wordt gesproken, zelfs nog zonder dat ouders daarover klachten hebben geuit.

Pagina 63 en 64 reiken allerlei mogelijkheden voor hulp aan, maar de vraag dringt zich op of veel van die hulp niet al in het begin moet worden ingeroepen. Een belangrijk voorbeeld is lactatiekundige zorg of begeleiding door een diëtist. Het uitgangspunt is immers dat er geen pathologie is (zie regel 1 op pagina 49). Als je daar niet zeker van bent, is het inzetten van het regelmaat-verhaal of van inbakeren bepaald geen goed idee. Is het dan niet raar om voor te stellen dat als dat niet werkt, er gekeken moet worden of er niet wat (ernstigers) aan de hand is…? En als dat dan zo is, dan moet toch de conclusie zijn dat er in het begin niet goed is doorgezocht? En waar blijven we dan met de uitspraak dat er bij slechts 5% sprake is van fysieke problemen? Paragraaf 8.5 en 8.6 zijn exemplarisch voor de hele richtlijn: je raakt in de war van de innerlijke tegenstrijdigheden in de tekst. Wat dat betreft is het advies op pagina 63 nog niet zo gek (los van de grammaticale fout): Adviseer ouders tevens om een zorgverlener in wie zij vertrouwen hebben, diens adviezen te volgen en al het andere naast zich neer te leggen.

Richtlijn excessief huilen, deel 5

Het is weer woensdag en dus wil ik graag weer een blog met jullie delen over de richtlijn aangaande excessief huilen van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Vandaag start ik op pagina 33.

Hier lezen we de volgende aanbeveling:

Professionals die worden geconfronteerd met excessief huilende baby’s dienen zich bewust te zijn van het verband tussen stress en emotionele problemen bij ouders en het vele huilen van de baby. Het is aan te raden om de psychosociale situatie van de gezinnen goed in kaart te brengen en zo nodig ondersteuning te bieden.

Dit lijkt me een kernthema. We zouden het ook niet alleen over de hechting van de báby moeten hebben, als je het mij vraagt, maar zeer zeker ook de hechting en geschiedenis van de ouders in het totaalbeeld moeten betrekken. Zoals Ingeborg Bosch zegt over de methodiek Past Reality Integration: PRI leert mensen zichzelf te bevrijden uit de greep van destructieve gevoelens en gedragingen zoals angst, somberheid, stress, boosheid en verslavingen. PRI beschouwt ze als afweren die dienen als bescherming tegen pijn uit het verleden. Door PRI worden we ons bewust van hoe en wanneer we in deze afweren verstrikt raken, en leren we hoe ze te ontmantelen. Dan zullen we steeds evenwichtiger en liefdevoller in het leven staan. Dat maakt, ook voor de kinderen om ons heen, een wereld van verschil.

Op de dvd ‘Een baby’s wereld’ zegt ze in lijn hiermee: Het is moeilijk om aan onze kinderen te geven wat we zelf niet hebben gehad. Ik denk dat dit nadrukkelijk naar voren komt wanneer we spreken over omgaan met excessief huilen.

Eveneens op pagina 33 wordt het verschijnsel KISS beschreven, een aandoening waarbij er sprake is van klemming ter hoogte van de halswervels, mogelijk als gevolg van de baring, met vele gevolgen voor de patiënt. Hypertonie (overmatige spanning in de spieren en overstrekken van het lichaam) is één van de symptomen van KISS. Veel ouders die de erbij behorende onrust in hun kind waarnemen en behandeling via een manueel therapeut in gang zetten, hebben daarmee goede ervaringen. Het lijkt fysiologisch ook heel begrijpelijk dat de geboorte (of de houding in de baarmoeder) soms tot deze klachten kan leiden, zeker als er een kunstverlossing heeft plaatsgevonden en er veel aan het kindje is getrokken.

Er is één geval geweest waarbij de therapeut niet capabel bleek en het kindje tijdens de craniosacrale behandeling is overleden. Dit is voor de kernredactie aanleiding om dit type behandeling taboe te verklaren. Er overlijden echter ook kinderen aan allerlei andere zaken. Worden alle behandelingen of situaties die daartoe de aanleiding vormden, ook allemaal terzijde geschoven als gevaarlijk en levensbedreigend…? (Ik denk aan operaties of aan chemotherapie.)

Onderaan bladzijde 34 lezen we dat meer onderzoek naar probiotica gewenst is, omdat er hier en daar goede resultaten mee worden geboekt. Zou dat dan niet ook moeten gelden voor behandelingsvormen waarmee ouders goede resultaten ervaren, zoals manuele therapie?

Er lijkt een duidelijke bias bij de redactie te bestaan voor wat wordt aanbevolen en wat wordt afgewezen als zinvolle behandeling. Het lijkt mij dat het aan ouders is om daarin op basis van gedegen informatie een keuze te maken.

Tot en met pagina 37 wordt een opsomming gegeven van mogelijke oorzaken van excessief huilen. Op pagina 38 wordt een aantal conclusies geformuleerd en in de eerste staat: Er zijn aanwijzingen dat in minder dan 5% van de baby’s een medische oorzaak aan het excessieve huilen ten grondslag ligt.

Is het percentage van 5% bedoeld om aan te geven dat we ons geen zorgen hoeven te maken, omdat er immers bij 95% geen sprake is van een ‘medische’ oorzaak…?

En hoe moeten we het woord ‘medisch’ verstaan? Een kleine zoektocht op internet leidt tot omschrijvingen als ‘tot de geneeskunde behorend’, ‘geneeskundig’, ‘wat met gezondheid, ziekte en artsen te maken heeft’. Dat zijn heel brede omschrijvingen, die niet specifiek bepaalde gebieden, zoals het geestelijk welbevinden, lijken uit te sluiten. De richtlijn maakt, bijvoorbeeld op pagina 35, een onderscheid tussen ‘medische’ en ‘psychosociale’ diagnostiek. Is dat onderscheid in deze vorm terecht? Splitsen we een mens dan niet op een vreemde wijze op in twee delen die zogenaamd niets met elkaar te maken hebben? Heb je dan ‘geneeskunde’ in de vorm van ‘gezondheid’ aan de ene kant en ‘psychosociale’ zaken aan de andere kant? Het lijkt dan alsof het psychosociale deel van ons bestaan geen betrekking heeft op onze gezondheid. Zou er niet moeten staan dat er een verschil is tussen fysieke en psychosociale diagnostiek en zou men niet moeten onderkennen dat ze allebei ‘medisch’ zijn? Of vinden we het met z’n allen moeilijk of pijnlijk om ons voor te stellen dat een baby met psychische problemen zou kunnen kampen en dat die het huilen verklaren…?

Dat is inderdaad pijnlijk, maar ondenkbaar en uit de lucht gegrepen is het niet. Een baby is weliswaar neurologisch nog lang niet volgroeid, maar de amygdala en het limbisch brein zijn zeer goed in staat om angst en onrust te registreren en op te slaan als een emotie. Basaal zijn er in die emoties twee opties voor een baby: veilig of niet veilig. (Ik heb het al in een eerder blog genoemd.) Wanneer de baby de omgeving als onveilig ervaart, zal dat zeker aanleiding tot huilen kunnen zijn.

Als slechts krap 5% ‘medisch’ is (aangenomen dat hier wordt geduid op een somatische/fysieke oorzaak en geen psychosociale), zouden we ons dan juist niet extra veel zorgen moeten maken over die 95% waarbij blijkbaar iets anders aan de hand is? Als zo’n grote groep kinderen veel huilt, zonder dat er sprake is van lichamelijke ziekte… is dat dan niet letterlijk en figuurlijk een alarmerend signaal?

En hoe zouden we omgaan met de psychosociale component bij onze volwassen medemens? Afgelopen week heb ik twee keer het volgende voorbeeld aangehaald als analogie.

Je gaat op bezoek bij de buurvrouw, je praat wat en dan barst ze in huilen uit: haar beste vriendin blijkt te zijn overleden. We onderzoeken de ‘medische’, niet-psychosociale componenten van haar emotionele staat: ze heeft het niet te koud en niet te warm, ze heeft comfortabele kleren aan, ze heeft geen honger en geen dorst, ze heeft geen fysieke verwondingen met pijn, ze heeft geen urineweginfectie, ze hoeft niet naar de wc, ze is niet allergisch, ze heeft geen reflux, is niet depressief, heeft geen ernstig verstoorde darmflora, is niet zodanig vermoeid dat ze naar bed moet en ze heeft een dak boven haar hoofd. En toch blijft ze de komende weken veel huilen.

Wat doen we daar nu aan…? Welke verklaring geven we ervoor? Laten we haar alleen? Bakeren we haar in? Hanteren we een protocol van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie? Leggen we haar wakker alleen in bed? Of bieden we coregulatie in de vorm van troost en nabijheid?

Onlangs hoorde ik weer deze uitspraak: “Wat je met je beste vrienden niet zou doen, wat je tegen hen niet zou zeggen… dat is meestal tegenover je kinderen ook geen goed idee.” Het zal heus niet altijd opgaan, maar het is een prachtig richtpunt.

Richtlijn excessief huilen, deel 4

Vorige week ben ik gekomen tot pagina 20 van de richtlijn aangaande excessief huilen van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid . Vanaf daar pak ik nu de draad op.

Op pagina 21 lezen we: Zoogdieren die op het land leven worden onderscheiden in twee typen: ‘Caching en carying species’ (Blurton Jones 1972; Lozoff and Brittenham 1985; Zeifman 2001a). ‘Caching species’ verbergen hun jongen op een beschutte plek (bijvoorbeeld in een nest of hol). (…) ‘Carrying species’ dragen hun jongen en hebben voortdurend fysiek contact. De jongen huilen luid en lang bij scheiding van de moeder.

Deze indeling is te summier. Ik zou bijvoorbeeld graag willen weten in welke categorie de koe en de giraffe dan vallen. Nils Bergman onderscheidt vier typen en daarmee komen we een stuk verder:

• schuilzoogdieren: melk met hoog eiwit- en vetpercentage, want de jongen zijn lang alleen;
• nestzoogdieren: melk met iets lager eiwit- en vetpercentage, want de moeder komt wat vaker om te voeden;
• volgzoogdieren: melk met een nog lager eiwit- en vetpercentage, want de jongen hebben onbeperkt toegang tot hun moeder en kunnen dus vaak drinken;
• draagzoogdieren: melk met het laagste eiwit- en vetpercentage van alle zoogdieren, want de jongen zijn bij de geboorte zeer onrijp en worden de klok rond gedragen en gevoed.

En wat is nu het probleem met de hedendaagse verzorgingsstijlen? Men wil mensenkinderen wegleggen alsof ze schuilzoogdieren zijn, ze voeden in een frequentie als waren ze nestzoogdieren, met melk van volgzoogdieren, maar ze zijn draagzoogdieren! Het gemiddelde kind is een stuk intelligenter dan de gemiddelde koe en het kan dus niet anders dan dat een kind met die volgzoogdiermelk tekort komt. Dat is ook zo: kunstmatige zuigelingenvoeding bevat zo’n veertig ingrediënten tegenover zo’n duizend (!) in humane melk, dat wil zeggen… voor zover we dat nu weten, want er worden steeds nieuwe stoffen, maar vooral ook nieuwe onderlinge interacties tussen al die stoffen ontdekt. Wat miljoenen jaren evolutie in de melk hebben gestopt, kun je er niet zomaar straffeloos uit weglaten.

(Ik heb dit in deel 2 ook besproken, maar het is van cruciaal belang om de behoeften van een baby te begrijpen, dus herhaling kan geen kwaad. Hieronder zie je trouwens een schuilzoogdier.)

De verzorgingsstijl is dus wel degelijk van belang voor het gedrag en de ‘separation distress call’ van de jongen. Even verderop staat dan ook:

Huilen in fysieke nabijheid/aanwezigheid van de ouder (verzorger) komt bij andere diersoorten dan de mens en in niet-industriële samenlevingen zelden voor (Konner 1976; Zeifman 2001a).Cross-culturele studies onder pasgeborenen, tonen aan dat bij deze groep minder huilen voorkomt, wanneer ouders een verzorgingsstijl hanteren waarin meer plaats is voor fysieke nabijheid (Barr and others 1991; Lee 2000; St James-Roberts and others 2006; St James-Roberts and others 2006).

Dit is strijdig met de wijze waarop men de lezer eerder in het document in slaap wilde sussen: op bladzijde 17 staat immers dat het vroege huilen niet zozeer van de verzorgingsstijl afhankelijk is. Hoe verklaren we dan het gegeven dat het vele huilen in niet-industriële samenlevingen zelden voorkomt?

Even verderop lezen we dat de baby [communiceert] door te huilen over zijn behoeften. Zeker, dat is een vorm van communicatie, maar wél één die pas wordt ingezet als de subtiele communicatie heeft gefaald. Het is dan ook volslagen terecht dat (eindelijk!) het idee groeit dat huilen het best opgevat kan worden als een ‘gradueel signaal’, waarmee de baby de ernst van de situatie aangeeft. Precies: huilen helpt om de ernst te begrijpen, als je alle andere signalen hebt gemist. We beginnen als volwassene toch ook niet meteen te schreeuwen? We praten toch gewoon, erop vertrouwend dat de ander naar ons zal luisteren?

De alinea eindigt met: Huilen staat aan het begin van de spraakontwikkeling.

Hier valt nog wel wat te nuanceren: dat een baby niet kan praten, heeft deels met neurologische onrijpheid te maken, maar deels ook met anatomische aspecten. Zolang het strottenhoofd niet is ‘ingedaald’ naar de meer volwassen locatie in de keelholte, is er geen ruimte voor de stembanden om tot spraak te komen. Ik zal daarover hier nu niet verder uitweiden; ik verwijs graag naar het werk van Brian Palmer.

Pagina 23 tot en met 25 behandelt de mogelijke oorzaken van excessief huilen. Het is een opsomming van allerlei mogelijkheden, die, wanneer je er diep op zou ingaan, gemakkelijk tot een bladzijdelang betoog kan voeren. Wat mij betreft verdienen punt 5.a., 5.c. en 5.d. de meeste aandacht. Hier zit de kern van veel problemen, zeker ook wanneer je dit combineert met de al eerder waargenomen verschillen tussen geïndustrialiseerde en niet-geïndustrialiseerde samenlevingen. Het is dan ook zeer teleurstellend om te moeten constateren dat er in de rest van het document zo weinig aandacht aan deze punten wordt geschonken. Dat de gemoedstoestand van ouders van grote invloed is op het kind dat zijn primaire hechtingsfiguren spiegelt, dat lijkt, net als dragen en troosten, een gedachte achteraf . In dit aspect zitten echter de meeste aanknopingspunten voor een omslag in het denken. Een baby is geen agendapunt dat zich even in het dagelijks ritme laat invoegen; een baby heeft 24/7 veilige hechtingsfiguren nodig, primair de moeder en vervolgens in toenemende mate andere personen.

Op pagina 27 lezen we dat GER (reflux) geen relatie heeft met excessief huilen. Dit mag op zijn zachtst gezegd een merkwaardige conclusie worden genoemd.

Overigens is dat wat als reflux wordt beschouwd of gediagnosticeerd, vaak een gevolg van het feit dat baby’s niet als draagzoogdier worden verzorgd en geen draagzoogdiermelk krijgen van hun draagzoogdiermoeder. Te veel melk in één keer leidt tot terugvloeien in de slokdarm.

De opmerking op pagina 28 over de effecten van een lactosevrij dieet van de borstvoedende moeder duiden op een gebrek aan deskundigheid: het dieet van de moeder heeft geen invloed op het lactosegehalte in de melk. Melk bevat nu eenmaal lactose. Een watervrij dieet leidt ook niet tot watervrije melk.

Op pagina 31 lezen we: Het lijkt erop dat stress bij de ouders invloed kan hebben op hun draagkracht en perceptie van het huilen van het kind. Aan de andere kant kan het hebben van een excessief huilend kind de draaglast van ouders aanzienlijk vergroten wat uiteraard zijn invloed heeft op hun gemoedstoestand. Dit maakt het moeilijk om te beoordelen of er een causaal verband is.

Het is opmerkelijk dat in sommige gevallen de causaliteit terzijde wordt geschoven en dat die in andere gevallen als ondubbelzinnig aanwezig wordt verondersteld. Er is een patroon in deze verbanden te vinden: dat wat past binnen de gedachte dat de baby het probleem van het huilen is, wordt eerder als causaal aangemerkt dan hetgeen een beroep doet op herbezinning door ouders en zorgverleners.

Wat bovendien bijna structureel ontbreekt, is de link met fysiologische kennis. Een moeder met stress geeft haar cortisol door aan haar baby, die daardoor een hogere baseline heeft. Angstig gedrag van de moeder zet haar eigen HPA-as in werking: stressbeleving – hypothalamus zet hypofyse in werking – bijnieren geven cortisol af. Het gedrag dat daaruit voortvloeit, is natuurlijk van invloed op de perceptie die de baby ontwikkelt van haar moeder. De kernvraag van iedere baby (“Ben ik veilig?”) zal dan met ‘nee’ worden beantwoord en dan is het kringetje rond: huilen.

Overigens wil ik er met klem op wijzen dat ik de meest opvallende punten eruit licht. Dat mijn blogs bepaalde tekstpassages niet behandelen, mag niet worden opgevat als instemming met die delen van de richtlijn. Het voert echter te ver om alles te bespreken.

Volgende week zal ik mij weer melden, dan met deel 5 in deze serie.

Richtlijn excessief huilen, deel 3

En verder maar weer, met de analyse van de definitieve tekst van de richtlijn aangaande excessief huilen van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid!

Op pagina 8 lezen we het volgende (en ook op pagina 18 en 19 komt de perceptie van de ouders voorbij): De beleving van het huilen door de ouders is het uitgangspunt.

In de dagelijkse ervaringen met ouders blijkt telkens weer dat ze vaak een tamelijk onrealistisch verwachtingspatroon hebben over het gedrag van een baby en over de tijd die een baby vraagt. In de veel gebezigde uitdrukking ‘kinderen nemen’ komt naar voren dat een kind niet meer als een zegenrijk geschenk wordt gezien, maar als iets wat je neemt, zoals je een hond neemt, of een Iphone of een nieuwe auto, maar in ieder geval als iets wat moet passen in je leefstijl en je dagritme. Valt dat even tegen: een baby is een individu met wie je een relatie moet aangaan en waarin je waanzinnig veel tijd moet steken alvorens de coregulatie in zelfregulatie verandert. Dan kan de beleving van het huilen al snel frustraties geven: het kind kan nauwelijks worden weggelegd, activiteiten moeten op een lager pitje, de structuur is weg. Doet die beleving recht aan de behoeften van de baby?

Excessief huilen kan gevoelens van onzekerheid bij ouders vergroten en een schaduw werpen over het geluk en plezier dat een baby geeft.

In alle commentaarrondes heb ik bezwaar gemaakt tegen deze formulering, die de indruk wekt dat een baby een ‘hebbedingetje’ is dat de ouders geluk en plezier moet verschaffen. Waar is hier de empathie voor wat de baby doormaakt? Hoe zou het klinken als je het zó zou zeggen: “Het huilen van een goede vriend of vriendin geeft gevoelens van onzekerheid bij jou en werpt een schaduw over het geluk en plezier dat een vriendschap geeft.” Is het dan óók acceptabel of zouden we van mening zijn dat hier wel een zeer vreemde opvatting over vriendschap te berde wordt gebracht? En als het antwoord op die vraag ‘ja’ is, waarom roept de formulering ten aanzien van baby’s dan niet veel meer weerstand op?

Op pagina 13 staat dat mevrouw dr. M.P. L’Hoir klinisch pedagoog, GZ-psycholoog, psychotherapeut, onderzoeker is. Ik mis hier haar diensten voor een bekende kunstmatige zuigelingenvoedingsfabrikant, waarvoor ze ‘on tour’ is om over de preventie van overgewicht te spreken. Ja, je leest het goed: voorkomen van obesitas met kunstvoeding. Hier heeft iemand toch wel een stuk evidence gemist en de WHO-code lijkt ook niet tot het gedachtegoed te behoren. De opmerking op pagina 16 komt daarmee wel in een heel vreemd daglicht te staan: De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder, indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen aanpassing vereisen.

Op pagina 17 werd ik verrast. Daar staat het volgende: Uit onderzoek naar de prevalentie van huilen blijkt dat vanaf de geboorte de totale duur van het huilen langzaam toeneemt tot rond de leeftijd van 6-8 weken een piek wordt bereikt die in onze samenleving gemiddeld 2-2,5 uur per dag is.

De toevoeging ‘in onze samenleving’ is nieuw en volstrekt relevant en roept uiteraard vragen op: hoe is het in andere samenlevingen? Wat is de invloed van verzorgingspatronen op de duur ervan?

Daarom verdient de opmerking even verder beslist een nadere beschouwing: Dit vroege patroon van huilen lijkt minder afhankelijk te zijn van de manier van verzorgen of opvoeden dan het huilen later in het eerste levensjaar (Barr 1990).

De volgende zin doet de baby enorm tekort en ook de afstemming tussen ouder en kind raakt ondergesneeuwd: Wanneer de baby 3 maanden oud is, nemen zijn capaciteiten om op andere wijzen te communiceren toe (hij benut bij voorbeeld vaker de glimlach als sociaal contactmiddel).

Er is al vanaf het begin communicatie, niet pas met drie maanden! Wat we moeten leren inzien, is dat de baby niet onze volwassen taal moet leren spreken (dat komt vanzelf), maar dat we als ouders en zorgverleners de taal van de baby in de beginfase moeten (willen) leren verstaan. Dát is de kern.

En wat hiervan te denken:

Excessief huilen komt voor bij 5 tot 40% van de baby’s in geïndustrialiseerde samenlevingen (Sleuwen van 2008), afhankelijk van hoe excessief huilen wordt gedefinieerd. Bij slechts een zeer klein percentage (minder dan 5%) van de baby’s die veel huilen wordt een lichamelijke aandoening gevonden die het vele huilen kan verklaren (Gormally and Barr 1997; Zwart, Vellema-Goud, Brand 2007).

Dit is evolutionair gezien een belachelijk hoog percentage. Er moet echt worden gekeken naar de opvoedstijlen in de geïndustrialiseerde samenlevingen, want huilen is een noodsignaal!

Dat erkent de redactie ook; op pagina 20 staat namelijk dit:

Huilen door het pasgeboren jong (ook wel ‘separation distress call’ genoemd) is universeel gedrag bij zoogdieren, inclusief de mens. Neonataal huilen heeft primair de functie te waarschuwen wanneer het jong wordt gescheiden van de moeder (Christensson and others 1995; Lummaa and others 1998; Soltis 2004a).

Wiskunde is niet mijn sterke punt, maar dat één en één twee is, daar kom ik nog wel uit. Veel voor de hand liggender kan het toch bijna niet worden…?

En tot slot voor vandaag, op pagina 19:

Uit twee Nederlandse onderzoeken blijkt dat van de baby’s die volgens de rapportage van de ouders meer dan 3 uur per dag huilen, na invulling van een 24-uurs dagboek 32 tot 39% overblijft (Brugman and others 1999; Sleuwen van and others 2006).

Dit geeft aan dat zo’n 60-70% van de ouders het huilen van hun kind ernstig overschat. Het is hun perceptie die tot de conclusie ‘excessief huilen’ leidt en het is tevens hun perceptie die het uitgangspunt is voor behandeling, zo is eerder in de tekst aangegeven. Dat betekent dus ook dat er heel veel kinderen worden behandeld die niet excessief huilen. Zou niet de perceptie van de ouders het onderwerp van behandeling moeten zijn in plaats van het gedrag van de baby? Ik snap dat dat ongemakkelijker is dan de baby als ‘schuldige’ aan te wijzen, maar symptoombestrijding en probleemoplossing zijn echt twee verschillende dingen. Het ware probleem in onze samenleving is de visie op baby’s, hoe ze zich zouden moeten gedragen, wat hun behoeften zijn en of het nodig is die behoeften vlot te vervullen in de levensfase waarin een baby nog weinig draagkracht heeft. Wanneer de draagkracht van de ouders niet toereikend is voor de draaglast van het verzorgen van een gezonde baby met normaal gedrag, dan is dát waaraan moet worden gewerkt. Ongemakkelijk wellicht, maar onvermijdelijk, als we een gezonde samenleving willen bevorderen!

Richtlijn excessief huilen, deel 2

Vorige week schreef ik over een aantal slides in de powerpoint die is gemaakt op basis van de volledige richtlijntekst. Vandaag maak ik een begin met de tekst zelf.

Omdat ik links ben, blader ik in boeken en tijdschriften vaak van achteren naar voren en ook nu is achterin beginnen een goed idee. Daar vind je (in Bijlage 9, pagina 117) namelijk de verklarende woordenlijst. Een paar van de daarin opgenomen begrippen wil ik vandaag bespreken, al zal vanwege de ruimte het aantal beperkt blijven.

Caching en carrying species
Zoogdieren die op het land leven worden onderscheiden in deze twee typen. Caching species verbergen hun jongen op een beschutte plek. Jongen en moeder hebben slechts zo nu en dan contact. Carrying species dragen hun jongen en hebben voortdurend fysiek contact.

Dit is één vorm van het verdelen van zoogdieren in typen. Een belangrijke andere is die in vier typen: schuilzoogdieren, nestzoogdieren, kudde- of volgzoogdieren en draagzoogdieren. Het probleem met veel van de tegenwoordig gehanteerde verzorgingsadviezen is dat kinderen worden weggelegd als schuilzoogdieren (ze moeten lang zonder mama kunnen), worden gevoed met de frequentie van nestzoogdieren (niet al te vaak op een dag) met melk van kudde- of volgzoogdieren (op basis van de melk van een koe, een herkauwende herbivoor met vier magen en beperkte intellectuele vermogens). En dat alles terwijl de mens een draagzoogdier is! Dat dragers voortdurend fysiek contact nodig hebben, erkent de kernredactie ook in de omschrijving van de ‘carrying species’. Wat zien we daar in het beleid van terug…?

Temperamentvolle kinderen
Verwijst naar een of meer kenmerken van kinderen die onrustig zijn, heftige reacties vertonen en onvoorspelbaarheid in het gedrag kunnen laten zien. Het is geen klinische classificatie, maar eerder een variant van normaal gedrag in de vroege ontwikkeling (Barr 1998). Het is een aanname dat dit gedrag biologisch of erfelijk is. Het is vroeg in het leven aantoonbaar en relatief stabiel in tijd en situaties, hoewel in verschillende ontwikkelingsfasen op een andere manier tot uiting komend.

Dit is wat mij betreft een stuitende duiding van een neutraal begrip. Met het woord ‘temperament’ alleen is nog niets gezegd over welk temperament het betreft. De oorspronkelijke indeling kent vier persoonlijkheidstypen: sanguinisch, flegmatisch, cholerisch en melancholisch. Deze typen hebben allemaal eigen persoonlijkheidskenmerken. Verschillende types hebben een andere felheid waarmee op prikkels wordt gereageerd, hebben een ander energieniveau en een andere mate van introversie of extraversie. Met de woordenlijst krijgt het woord ‘temperament’ echter een negatieve lading en deze sfeer houdt stand in de rest van de tekst. Zo wordt er op pagina 71 gesproken van een ‘normaal temperament’. Zoals onze kinderen er van jongs af aan door mij ingeramd hebben gekregen en nog wel eens plagerig herhalen: “Normaal is een relatief begrip”…!

Wiegvibratoren of simulatoren
Klein motortje dat onder de wieg wordt gemonteerd om door trillen de bewegingen van een auto na te bootsen, waarbij “white noise” wordt geproduceerd: het geluid van een auto die ongeveer 55 km per uur rijdt.

Denkt de redactie echt dat hier een auto wordt nagebootst…? Wat is voor een kleine baby evolutionair gezien het nut van een auto? De auto, waardoor sommige kinderen rustig worden, is op zichzelf natuurlijk een nabootsing. En nu mag de lezer één keer raden wat die auto moet simuleren.

Zelfregulatie
De vaardigheid om emoties, gedrag en behoeften individueel ‘in de hand te houden’ en te sturen.
Bijvoorbeeld het opvangen van emoties (angst, verdriet) door het aanraken van het eigen lichaam, of door hard te gaan zuigen. Het uitstellen van een behoefte om later een beloning te krijgen getuigt van grote mate van zelfregulatie.

Het is opmerkelijk dat hier het aanraken van het eigen lichaam als zelfregulatie wordt genoemd, gezien het feit dat we spreken over baby’s. Natuurlijk doen we dat als volwassenen allemaal wel: een hand onder je kin, de armen over elkaar, met je haar spelen. Overigens zijn ook dat allemaal zaken waarbij we wellicht meer gebaat zouden zijn bij een arm van een ander om ons heen. En dat is ook precies wat een baby nodig heeft. (En voor dat zuigen heeft de baby natuurlijk een borst nodig, geen fopspeen.) Zowel de neurologie als de motoriek en de anatomie van een baby zijn nog zo onrijp, dat het uitstellen van de behoeftebevrediging tot stress leidt. En om in die context te spreken over het later krijgen van een beloning… breek me de bek niet open. Ik heb inmiddels te veel van Alfie Kohn gelezen om het woord ‘beloning’ nog klakkeloos te kunnen laten passeren. Daar zit een wereld van overtuigingen achter, die ik nu even onbesproken laat.

De uitsmijter in de woordenlijst is wat mij betreft echter deze:

Separation distress call
Er wordt aangenomen dat jonge kinderen fysieke scheiding van hun moeders herkennen, wat leidt tot huilen, wat stopt bij hereniging. De ‘separation distress call’ dient tot nabijheid van de moeder.

“Er wordt AANGENOMEN” dat kinderen die scheiding opmerken…? Als dat het fundament is onder je beleid, dan houdt alles op. Als je een baby dermate weinig serieus neemt, hoe denk je dan in vredesnaam een respectvol beleidsdocument te kunnen schrijven over hoe het huilen kan worden benaderd? Dan heb je er volgens mij gewoon he-le-maal niets van begrepen.

Genoeg voor vandaag; volgende week deel 3!