Gedraag je (naar je soort)!

Eerder deze week kreeg ik van een collega dit artikel toegestuurd. Er staan mooie dingen in, zoals dit: “The close contact between mother and young is a defining feature of mammals.” A defining feature… dat betekent zoveel als ‘een eigenschap die karakteristiek is voor de soort’.

“The mother’s physical presence and provision of species-typical postpartum behavior supports growth and thriving of mammalian young.” De moeder is dus dichtbij en laat gedrag zien dat bij haar soort hoort (en levert melk die bij haar soort hoort!), als gevolg waarvan de jongen groeien en gedijen.

© Anna Vanderveen

“Research in nonhuman mammals, mainly rodents, has shown that early maternal contact is accompanied by biobehavioral processes that promote physiologic and behavioral development and have an impact on the infant’s brain systems that manage stress and enhance social adaptation. Early maternal deprivation, on the other hand, exerts lifelong negative effects on offspring. Being

a mammal therefore implies that the brain is not fully formed at birth, and maturation of systems that enable adaptive functioning in the world are gradually acquired through close contact with an

alert, responsive mother, albeit to varying degrees across species.”

Dit zijn grote uitspraken: de biologische gedragspatronen die moeder en kind samen laten zien, zijn van invloed op de ontwikkeling van de fysiologie en het gedrag en ook op de hersensystemen die voor stressregulatie zorgen en die de sociale vorming ondersteunen. Een zoogdierbaby kan dus niet zonder haar moeder, want dat blijkt levenslange, negatieve gevolgen te hebben.

Dat is natuurlijk precies de reden waarom ik me zo druk maak over de richtlijn excessief huilen en het opvoedprogramma TripleP, dat in mijn provincie Positief Opvoeden Drenthe heet. Beide methodes doen namelijk allerlei aanbevelingen die erop gericht zijn het kind de zaken in haar eentje te laten opknappen. Ze moet zichzelf redden, moet bij huilen ‘tot zichzelf komen’ en mag niet ‘te afhankelijk’ zijn. Het zijn wonderlijke gedachtegangen en onlangs gaf ik aan iemand die mij allerlei vragen over mijn werk stelde, weer eens een paar analogieën ten beste.

Stel je voor… je hebt een kind van vier, vijf maanden en je zegt: “Nou, ik heb dit kind nu vier, vijf maanden steeds moeten dragen. Het zal tijd worden dat ze zelf gaat lopen.”

Stel je voor… je hebt een kind van zeven jaar en je zegt: “Nou, ik heb nu zeven jaar lang dit kind van eten en drinken en kleren voorzien. Het zal tijd worden dat ze het zelf regelt.”

Stel je voor… je hebt een kind van vijftien jaar en je zegt: “Nou ik heb nu vijftien jaar het schoolgeld betaald en kost en inwoning verschaft. Het zal tijd worden dat ze op zichzelf gaat wonen en in haar eigen onderhoud voorziet.”

Geen van deze scenario’s zal als realistisch worden beschouwd. De ouder die dit met klem poneert en met gretige inzet tracht te verwerkelijken en het kind bestraft als het in de gegeven opgave niet slaagt, zal vermoedelijk bij het AMK worden gemeld wegens mishandeling en geestelijke of fysieke verwaarlozing. De sociale omgeving zal er schande van spreken en er zullen maatregelen volgen. En volkomen terecht, mag ik wel zeggen.

Wat is in dezen nu het wezenlijke verschil met de ‘eisen’ die door veel zorgverleners en ouders worden gesteld aan pasgeboren baby’s die op tijd worden geboren of nog indringender… die veel te vroeg worden geboren? Waarom moeten die zelfredzaam zijn, acht of tien uur aan een stuk doorslapen, zonder borstvoeding kunnen en zichzelf kunnen vermaken, op een leeftijd waarop ze daar fysiek, psychisch en neurologisch nog niet aan toen zijn?

Zoals het onderzoek zegt (en zoals veel meer literatuur aangeeft): Being a mammal therefore implies that the brain is not fully formed at birth, and maturation of systems that enable adaptive functioning in the world are gradually acquired through close contact with an alert, responsive mother, albeit to varying degrees across species.

Niet ieder zoogdierjong heeft haar moeder even hard nodig, maar de mens is een draagzoogdier en mensenbaby’s vallen dus in de categorie waarin de jongen echt niet zonder hun moeder kunnen (ik ga er daarbij vanuit dat de baby bij de eigen moeder drinkt) en in ieder geval niet zonder volwassene die lichaamscontact en geruststelling biedt.

Dat betekent dat baby’s in een couveuse niet zo goed af zijn, in tegenstelling tot wat vaak wordt beweerd: “Je kunt gerust naar huis gaan; je kind is hier in de couveuse met alle apparatuur op de beste plek.” Dat is niet het geval, hoe pijnlijk dat wellicht ook is om te horen. De beste plek is het moederlichaam (primaire hechtingsfiguur, met borsten en melk) of het partner-/vaderlichaam (secundaire hechtingsfiguur).

Ik wil in die context graag een mogelijk controversiële stellingname poneren: in je rol als ouder heb je naar je kind toe voornamelijk plichten en veel minder rechten, met name in de eerste jaren van het leven van je kind. De geboorte van zo’n afhankelijk mensje vergt donders veel van ouders. De tijden van zomaar de deur uitlopen en met niemand rekening hoeven houden, zijn voorbij. En zelfs als je thuis bent met je baby, kun je niet ongestoord van alles en nog wat doen zoals je dat gewend was. Je zult een ander ritme moeten vinden.

In extreme mate geldt dat wanneer een baby veel te vroeg wordt geboren. Het beroep van je kind op jou is dan niet minder (omdat het in het ziekenhuis ligt), maar gróter (omdat het zo ongelooflijk kwetsbaar is). Je kind leeft niet meer aan de goede kant van je buikwand (binnenin), maar aan de buitenkant. De afstand zou echter nog steeds minimaal moeten zijn, oftewel: creëer huid-op-huidcontact en geef je eigen melk, want kunstmatige zuigelingenvoeding is een risico voor je kind. Lees dit blog van collega Linda Rikkers maar eens voor een aantal ontluisterende praktijken.

Het belang van die non-stop beschikbaarheid van primaire en secundaire hechtingsfiguren, het belang van borstvoeding, het belang van een autonome aanpak door de ouders die zich niet laten vangen in de protocollen van het ziekenhuis, maar in het belang van hun kind de grenzen opzoeken en verleggen… ze vormen samen vaak geen gemakkelijke weg. De boodschap van ‘Koester je kleintje’ roept soms dan ook verzet op, zoals onderstaand citaat laat zien:

Er staan ook dingen in die me tegen de borst stuiten. Niet alleen over borstvoeding (ik ben het absoluut met je eens dat borstvoeding de eerste keus is voor elke pasgeborene, maar het is niet de enige mogelijkheid. Ik ben van mening dat je een ouder ook moet steunen als het kind flesvoeding krijgt: als er geen borstvoeding is of als je het niet kunt opbrengen om te kolven, is er gelukkig een alternatief: flesvoeding. Donormelk is ook niet altijd het juiste alternatief: een baby van 30 (zwangerschaps)weken verdraagt misschien de melk van een moeder van een kindje van een half jaar helemaal niet: moedermelk past zich immers aan aan de behoefte van het kind? Dat staat tenminste ook in je boek: ”Moedermelk is dynamisch, want je lichaam maakt het aan voor precies jouw baby in precies die fase van haar ontwikkeling.”  Daarnaast denk ik niet dat kunstvoeding risicovol is, het is natuurlijk wél dat moedermelk bescherming biedt en dat een kind immuniteit kan opbouwen door het drinken van moedermelk en die beschermende stoffen mist een kunstgevoed kind. Maar dat wil niet zeggen dat er in de kunstvoeding risicovolle stoffen zitten.

Ik zal je een ander voorbeeld geven. Op pagina 24 staat dat je je kind tenminste een uur op de borst moet houden, dat het mondje niet mag worden uitgezogen… Prachtig, een ideaal. Maar bij (extreem) prematuren lang niet altijd mogelijk: hoe vaak moet een kind niet meteen worden geïntubeerd? En ja, het zou mooi zijn als dat op de borst van het de moeder zou kunnen gebeuren, maar dat is lang niet altijd mogelijk en tijd om in discussie met je arts te gaan is er niet (als je daar emotioneel gesproken al toe in staat zou zijn).

In deze hartenkreet lees en hoor ik verdriet en teleurstelling en opstandigheid, maar helaas hier en daar ook gebrek aan correcte informatie. Hopelijk kan het bovengenoemde artikel, net als ‘Koester je kleintje’, helpen om het tekort aan informatie op te heffen en misinformatie te voorkomen.

En als afsluiter wil ik jullie de slotopmerking van de onderzoekers niet onthouden:

Finally, it would be important to test whether for any human infant—premature or born at term—if enhancing the mother’s uninterrupted presence and full bodily contact during the neonatal period may help reduce the high levels of unregulated stress, sleep disturbances, and cognitive difficulties observed in so many of today’s children.

Revolutie!

(Hoewel ‘Koester je kleintje’ primair is bedoeld voor ouders van een te vroeg geboren kind, kan ik het alle ouders en zorgverleners van harte aanbevelen voor een diepgaand begrip van de ontwikkeling van onze kinderen!)

Intensieve zorgen

Deze week was ik twee dagen ondergedompeld in het ritme van een neonatologische intensive care-afdeling. Ik was daar eerder al eens één dag, maar twee dagen achter elkaar, zoals nu, dat was nog weer een heel andere ervaring. Na twee dagen is mijn hoofd nog steeds vol van de beelden op mijn netvlies.
Het is moeilijk te beschrijven wat de vroeggeboorte van een kindje met zich meebrengt. In de eerste plaats is het voor de ouders natuurlijk een diep ingrijpende levensgebeurtenis. Alle verwachtingen die ze hadden voor de zwangerschap en de geboorte worden met donder en geweld op de kop gezet. Er is geen tijd om bij te komen, want hun kleine zoon of dochter vraagt meteen om hun nabijheid en hun betrokkenheid bij de dagelijkse verzorging.
Ook voor de sociale kring om de ouders heen (eventuele grotere kinderen en de (groot)ouders) is de situatie indringend. Zoals de ouders liefst dicht bij hun baby willen zijn, zo willen ook de grootouders graag hun kinderen omarmen en koesteren. Wanneer de ouders bijna niet van de zijde van hun kindje wijken, is er echter weinig gelegenheid voor de grootouders om de ouders te zien, terwijl ze natuurlijk bezorgd zijn en hun liefde voor hun grote en kleine kroost voelbaar willen maken. Het belang van de baby staat nu echter voorop. Die heeft de aanwezigheid van de ouders zo vreselijk hard nodig. Een pasgeboren baby, of die nu op tijd of te vroeg is, maakt maar één afweging:
“Voel ik me veilig of onveilig?”
Dat vertaalt zich in gedrag:
“Toenadering zoeken of afstand houden?”
Al dan niet gevoelde veiligheid bepaalt latere keuzes:
“Me verbinden met de ander of me verdedigen?”

De voorbije dagen op neonatologie zag ik die veiligheid voor mijn ogen gestalte krijgen. Piepkleine mensjes nestelden zich tevreden bij mama of papa op de borst: ontspannen gezichtjes, glimlachjes, uitgestrekte en weer opgekrulde armen en benen, en slapende, heerlijk slapende lijfjes. De ouders kijken al buidelend naar hun kind, maar met een schuin oog af en toe toch ook naar grafieken die een beeld geven van hoe het met hun baby gaat. Die eerste dagen en weken zijn het begin van een lange weg die ouders en kind samen afleggen. Het zal nog lang duren voordat ze een gevoel van ontspannen vertrouwen in de toekomst ervaren, want er zijn niet alleen stappen vooruit. Er zijn ook geregeld stappen achteruit; sommige ouders hebben al een groot verlies geleden en andere zijn er nog niet zeker van dat zo’n verlies niet alsnog hun pad zal kruisen. Dat betekent dat elke dag voor hen een uitdaging is, een kans om kostbare tijd te delen met hun kind.

Jill en Nils Bergman bepleiten in ‘Koester je kleintje’ met liefde, passie en overgave deze vorm van zorg: zo veel mogelijk huid-op-huidcontact, opdat er een hechte, veilige band ontstaat tussen de ouders en hun prematuur geboren baby en opdat de baby een goede basis voor de toekomst legt.
Op Youtube is een aantal prachtige filmpjes te vinden waarin Nils Bergman uitlegt hoe groot het belang is van dat nauwe contact. Hij vertelt over de emotionele ontwikkeling, over hoe de eerste indrukken bepalend zijn voor later, en over huid-op-huidcontact.
Toen ik vanochtend deze beelden bekeek, was ik ontroerd door het kader dat Nils schetst, een kader dat zeker niet alleen voor de hele kleine baby’s geldt, maar in feite voor ieder kind dat wordt geboren. “De baby is een klein menselijk wezen, met al zijn zintuigen open, ontwikkeld en ontvankelijk. Baby’s verwachten een relatie met de mensen om hen heen. De vaardigheid om lief te hebben is een wederzijds gevoel van vertrouwen dat zich opbouwt tussen twee mensen. Er ontstaat een innerlijk gevoel van zekerheid dat is gebaseerd op de relatie met de ander.”
Ik wil jullie van harte uitnodigen de drie filmpjes te bekijken en je erdoor te laten inspireren in je werk met ouders en baby's... en natuurlijk ook in de relatie met je eigen kinderen!

Handjes thuis

Afgelopen week spraken we met een aantal collega’s weer eens over het begrip ‘interventie’. Het hele proces van dragen, baren en zogen is in de loop der tijd alsmaar meer onderhevig geraakt aan interventies van al dan niet medische aard. Terwijl we erover discussieerden, bleek dat niet iedereen dezelfde definitie van ‘interventie’ hanteerde en dat kan gemakkelijk tot een Babylonische spraakverwarring leiden. Helder definiëren is een voorwaarde om tot steekhoudende conclusies te komen. Een gebied waarvoor dat meer dan voor welk ander gebied geldt, is dat van het wetenschappelijk onderzoek. Het begrip ‘evidence based’ is iets waarmee we tegenwoordig te pas en te onpas om de oren worden geslagen. Yvo Smulders, hoogleraar Interne Geneeskunde in het VU Medisch Centrum in Amsterdam, heeft er op Youtube een prachtige presentatie over, die ik van harte kan aanbevelen. Hij spreekt over het ‘evidence beest’, wat een vondst! Hij zet zijn publiek aan tot nadenken over de vraag wat je eigenlijk meet, wat je vervolgens denkt te weten en hoe je daarop je beleid kunt baseren.

Laten we eens kijken naar het woord ‘interventie’. Dit is afkomstig van het Latijnse woord ‘intervenire’, wat ‘komen tussen’ betekent. Bij een interventie is er dus sprake van een ‘tussenkomst’. Vaak wordt het gebruikt in de betekenis van ‘ingreep’, ‘bemiddeling’, ‘oplossing van een probleem’. In de context van de politiek betekent het bemoeienis met interne aangelegenheden, meestal op grond van internationaal recht of humanitaire overwegingen. Degene die intervenieert, is dus meestal iemand die tussenbeide komt, die zich inmengt in wat er tussen twee partijen gebeurt, vanuit de gedachte dat hij het als interveniërende partij beter weet dan degenen op wie hij zijn actie richt.

Goede borstvoedingszorg begint er daarentegen mee interventies te voorkomen, zodat er geen problemen ontstáán (en dan hoef je ze vanzelfsprekend ook niet op te lossen). Als moeder en kind wel uit elkaar zijn gehaald of op afstand van elkaar verkeren, begint een goed consult met het weer bij elkaar brengen van de partners in de dyade, de twee-eenheid. In de woorden van de Engelse kinderarts en psycholoog Donald Winnicott: “There is no such thing as a baby; there is always a baby and someone.” Dat weten we ergens ook wel, want een baby kan zich in z’n eentje immers niet redden. Mama’s lijf, mama’s armen… die vormen zijn habitat, zijn veilige leefomgeving in de beginfase van zijn leven. Daar hoort hij thuis. En als je je het daarmee eens bent, is huid-op-huidcontact dan een interventie? Of was in essentie de scheiding die eraan voorafging de ingreep, de tussenkomst, de inmenging?

Goed wetenschappelijk onderzoek is erop gericht een interventie te bestuderen en die te vergelijken met de situatie waarin er niet wordt ingegrepen. Als dat nou eens wat beter zou worden begrepen! Dan zouden we heel andere onderzoeksstudies (en krantenkoppent!) krijgen. Dan zou het worden: ‘Kunstmatige zuigelingenvoeding en het risico op obesitas’ (in plaats van ‘Borstvoeding en de bescherming tegen obesitas’) of ‘Scheiding van de moeder en hartritmestoornissen bij de baby’ (in plaats van ‘Verminderde hartritmestoornissen bij huid-op-huidcontact’). Het normale, de situatie waarin er niet wordt geïntervenieerd, dat is je referentiepunt en daarmee vergelijk je de gevolgen van het ingrijpen.

Vroeger zei ik soms tegen de kinderen: “Kijken met de ogen, niet met de handen.” Dat is ook in de zorg voor borstvoedende moeders een goed uitgangspunt. Eerst maar eens de boel stevig bij elkaar houden, goed observeren en niet tussenbeide komen, dus … hands off!

Veerkracht

Gisteren, dinsdag, bezocht ik in Ede het tweejaarlijkse Nederlandse borstvoedingcongres, georganiseerd door de SBO, de Samenwerkende BorstvoedingOrganisaties. Maandagmiddag vertrok ik al, naar een lieve collega en vriendin die ook in Ede woont. Zij is één van de proeflezers voor ‘Koester je kleintje’, mijn Nederlandse vertaling van ‘Hold Your Prem’, het prachtige boek van Jill en Nils Bergman. De middag voorafgaand aan het congres besteedden we aan een proefleessessie, waarbij nog een collega aanschoof. Altijd fijn, samen aan het werk vanuit een gedeelde visie.

Dinsdag was volledig gevuld met het congres, waar onder andere Nils Bergman sprak. Wat een boost gaven zijn voordrachten aan het werk voor de boekvertaling! De passie spat hem uit de ogen als hij eenmaal aan het praten raakt over zijn onderwerp, Kangaroo Mother Care. Als je alles wat hij zegt, goed op je laat inwerken, realiseer je je dat hij een revolutie bepleit, een grootschalige verandering in de manier waarop we kijken naar wat kinderen nodig hebben in de eerste fase van hun leven. Hij sprak over de ‘buffering protection of adult support’ en bedoelde daarmee het effect op het jonge kind van de nabijheid van de ouders. Een baby, en zeker een prematuur geboren baby, is voor heel veel lichaamsfuncties nog niet tot zelfregulatie in staat. Voor een gezonde afstemming van allerlei systemen is daarom coregulatie nodig. Het lichaam van moeder of vader zorgt daarvoor: de nabijheid voorkomt stress en als er nauwelijks adrenaline door het bloed raast, maar het kind gedrenkt wordt in een royale hoeveelheid oxytocine, zal het in sociale zin toenaderingsgedrag laten zien.

Het alleen zijn, gescheiden van moeder of vader, veroorzaakt daarentegen dat het kind zich in sociaal opzicht terugtrekt. Op hormonaal niveau raakt het lichaam dan in een chaotische toestand. Bij dit soort processen is vaak sprake van een cascade-effect: het één lokt het ander uit en de situatie wordt alsmaar penibeler. Een heftig rijtje: scheiding veroorzaakt stress. Door stress gaan de hormonen op de hobbel. Als dit vaak gebeurt, kost dit veel energie. Om het energieverlies te beperken, verandert het lichaam de basisniveaus van allerlei functies. Hoe meer die functies veranderen, hoe ontvankelijker een mens wordt voor allerlei ziektes en ook voor een voortijdige dood. Nils noemt dat de ‘allostatic load’, de bagage die je met je meesleept en die je uitput. En de ellende is… we geven als ouders die patronen vaak door aan onze kinderen! Dat begint al vóór de geboorte: een ontspannen moeder geeft andere chemische boodschappen aan haar baby dan de moeder die zich zorgen maakt of eenzaam is of lichamelijk of geestelijk klappen moet incasseren. Na de geboorte kijken onze kinderen van ons af hoe ze met stress kunnen omgaan. Zijn we dichtbij, als onze kinderen van slag zijn, of negeren we hun emotionele pijn en moedigen we ze aan om zich te vermannen?

Ik moest bij alle verhalen van Nils Bergman denken aan Robin Grille, die het verschil tussen ‘resilience’ (veerkracht) en ‘adaptation’ (aanpassing) beschrijft. Er wordt vaak gezegd dat kinderen veerkrachtig zijn; dat impliceert dat ze als een bamboeplant terugbuigen naar hoe ze stonden voor ze een wilde storm ondergingen. Dat is een ander proces dan aanpassing. Aanpassen houdt in dat er dingen veranderen, dat je weliswaar de storm overleeft, maar dat je er anders uitkomt dan daarvoor. Dat ‘anders’, dat zijn vaak de dingen die het ons later in het leven moeilijk maken, die voor scheefgroei zorgen. Een kind kan dus toch maar beter zoveel stabiliteit en gezondheid opbouwen dat er daadwerkelijk sprake is van veerkracht. De beste start daarvoor…? Huid-op-huidcontact voor de pasgeboren baby en gevoelig afgestemde ouders die zeker de eerste drie jaren dichtbij zijn!

Beter dichtbij

Afgelopen week las ik het boek ‘The Vital Touch’ uit. Ik had het te leen uit de bibliotheek van de VBN. De beheerster had het mij aangeraden, want ze vond het wel een boek voor mij. Nou, ze kent mijn interessegebied behoorlijk goed, want ik heb ervan genoten en het vervolgens meteen maar (tweedehands) besteld via Amazon. Het (Engelstalige) boek heeft als ondertitel: ‘Hoe intiem contact met je baby leidt tot een meer gelukkige en meer gezonde ontwikkeling’. Het is al in 1997 geschreven door Sharon Heller en je vraagt je af hoe het kan dat van hetgeen ze schrijft, zo weinig is terug te vinden in de adviezen die ouders met baby’s vaak krijgen.
Het is zo’n boek dat je met een potlood in de hand wilt lezen, voor het aanstrepen van de boeiende passages. Ze noemt bij herhaling het boek ‘Touching’ van Ashley Montagu, dat al in 1971 verscheen. Dat heb ik nog niet helemaal uit, maar het is geen wonder dat dat haar inspiratiebron was.

Beide boeken vertellen over de immense impact van aanraking op ons wezen. Dat begint bij de geboorte, als moeder en kind de kans krijgen om het genot te ervaren van het blote huid-op-huidcontact. Een pasgeboren baby, die nog zo vreselijk onrijp is, is ervoor gemaakt om in duet (en aan de borst!) met mama de wereld te verkennen.
Ashley Montagu noemt dit ‘exterogestation’. Na een intrauteriene fase (de tijd in de baarmoeder) zou een baby nog een heel lange extrauteriene draagtijd moeten doormaken. Dat betekent dat een kindje het beste gedijt als het tijdens de wakkere uren veel wordt gedragen en tijdens de nachtelijke en de slaapuren heel dicht bij mama kan blijven.
Ze moet op reuk- en gehoorsafstand zijn, zodat ze elkaar over en weer onmiddellijk horen als dat nodig is. Wanneer een baby moet schreeuwen om gehoord te worden en om de lichamelijke behoeften bevredigd te krijgen, heeft dat een meetbaar effect op het lichaam. De zuurstofvoorziening wordt minder, de hartslag versnelt, de hoeveelheid stresshormonen neemt toe, het immuunsysteem komt op scherp te staan, energie die voor groei is bestemd, gaat op aan ‘verdediging’ en de vermoeidheid die van dat alles het gevolg is, brengt de bereidheid van de baby om aan de borst te drinken in gevaar.
Dat is allemaal niet niks… Hoe komt het dan toch dat er zo’n sterke drang blijft bestaan om ouders te waarschuwen voor het ‘verwennen’ van hun baby, wanneer ze ‘te veel’ nabijheid bieden en hun baby niet alleen in slaap laten vallen…? Het is een raadsel. Voor al dat waarschuwen bestaat helemaal geen wetenschappelijke grond. Vanzelfsprekend wennen kinderen aan de betrouwbaarheid en nabijheid van hun ouders. Daar is helemaal niks mis mee, integendeel. Het is een voorwaarde om tot een stabiele volwassene uit te groeien. Hoeveel mensen zouden nog depressief worden, als hun kinderjaren anders waren verlopen? Hoeveel eenzaamheid blijft er over, als je als kind veel veiligheid voelt en op je gemak bent met jezelf? Boeiende vraagstukken… die eerlijke antwoorden verdienen!