Toch weer de tongriem, deel 4

Het wordt er lang niet altijd gemakkelijker op als je meer kennis verwerft. Dan denk je na jaren intensief studeren dat je eindelijk het beeld helder hebt en dan poneert iemand een nieuw idee en voelt het alsof je weer van voren af aan begint. Dat is natuurlijk niet zo, maar toch moet je vaak wel herbezinnen bij nieuwe inzichten.

De afgelopen weken heb ik stukje bij beetje de diverse lezingen op het online, internationale borstvoedingscongres GOLD gevolgd. Daarbij had het extra ‘Tongue Tie’-pakket zoals gemeld mijn speciale aandacht. Eén van de lezingen die ik in die serie volgde, werd gegeven door (alweer) Alison Hazelbaker en was getiteld ‘The Faux Tie: When is Tongue Tie not a Tongue Tie?’ en ging, zoals de titel doet vermoeden, over de verraderlijke gevallen. De essentie van de presentatie was dat het je geregeld kan overkomen, als je je de nodige kennis van de korte tongriem eigen hebt gemaakt, dat je in een babymondje kijkt en denkt: “Ah, ik zie het al: een korte tongriem”, terwijl het er dan tóch geen is en er andere oorzaken zijn voor een dergelijke verschijningsvorm.

De tong en de hele mondholte, het totale orale gebied, zijn op complexe wijze van spieren en zenuwen en bindweefsel voorzien. De aanleg vindt al in een vroeg stadium van de zwangerschap plaats en we mogen ons dankbaar prijzen dat het zo vaak goed gaat. Er hoeft namelijk niet zo veel mis te gaan of de hele boel is in de war. En zelfs als het bij de vroege aanleg wel goed gaat, kan er verderop in de zwangerschap alsnog van alles gebeuren dat verstorend werkt op de vaardigheid van de tong en de capaciteit van de baby om na de geboorte zuigen, slikken en ademhalen te coördineren. De problemen die vervolgens soms ontstaan bij het voeden aan de borst, zijn daarvan dan een duidelijk signaal. Het is zaak goed te analyseren waardoor het probleem wordt veroorzaakt, want als altijd: symptoombestrijding is een slechte zaak. Als de korte tongriem het probleem is, dan moet ‘ie geknipt. Is er een andere oorzaak voor dat wat zich als een korte tongriem presenteert, dan moet dát worden aangepakt.

Alison maakt in haar uitleg een zeer begrijpelijk onderscheid.

Bij een tongue tie is er sprake van een malformatie: er is bij de aanleg iets niet goed gegaan. Een malformatie is niet responsief bij behandeling: je kunt doen wat je wilt, maar het blijft een probleem.

Bij een faux tie is er sprake van een deformatie: er is door beknelling of beklemming spanning op het weefsel komen te staan. Een deformatie is bij behandeling responsief: als je er goed mee aan de slag gaat en je lost de belemmering op, dan zal de faux tie simpelweg verdwijnen, zonder restverschijnselen, zonder chirurgische interventie.

Een voorbeeld om het een beetje te visualiseren: als er een lus in een touw is gekomen en je trekt eraan, dan verdwijnt de lus (geval van deformatie). Als er een breuk in een touw is gekomen, je knoopt de eindjes weer aan elkaar en je trekt eraan, dan blijft de knoop erin (geval van malformatie).

Nog een voorbeeld, beter misschien, want meer anatomisch: als je baby lang in het baringskanaal heeft gezeten, kan het hoofdje wat vervormd zijn (deformatie). Dat trekt na verloop van een paar dagen weg en dan heeft je kind een mooi rond koppie (responsief). Als je kindje met klompvoetjes wordt geboren, is er bij de aanleg iets misgegaan (malformatie). Je kunt fysiotherapie geven zoveel als je wilt, maar de voetjes zullen daardoor niet de ‘normale’ vorm krijgen (niet-responsief).

Dat is een belangrijk onderscheid, als je het mij vraagt, het verschil tussen responsieve deformatie en niet-responsieve malformatie. Willen we ethisch blijven handelen, dan zullen we dus altijd moeten proberen om de *ware* oorzaak op te sporen van de problemen die moeder en kind bij de borstvoedingsrelatie ervaren. Daarover had ik vorige week een gesprek met een paar collega’s. Sommige vinden het maar niks, dat er tegenwoordig zoveel tongriemen worden geknipt. Ze bepleiten een meer afwachtend beleid, maar daarover heb ik vorige week al geschreven: dat lijkt onverantwoord. Er kunnen in de tussentijd te veel dingen misgaan bij het voeden en bovendien worden met afwachten de langetermijnproblemen die bij een te korte tongriem kunnen ontstaan, niet verholpen. Ik ben er dan ook een warm voorstander van om een te korte tongriem zo snel mogelijk te knippen: dan kunnen moeder en kind zo snel mogelijk optimaal genieten van het voeden, raakt het kind niet in conditie achterop, wennen ze zich allebei geen compensatietechnieken aan die later weer moeten worden afgeleerd en is het knippen bovendien gemakkelijker dan op latere leeftijd, als de baby zich al veel meer van de omgeving bewust is. Er zijn inmiddels heel wat collega’s die dat ook vinden en zodoende worden heel wat ouders en kinderen tegenwoordig snel en goed geholpen en doorverwezen naar iemand die kan knippen. So far, so good.

Met de informatie van de faux tie erbij, vind ik dat de situatie anders wordt. Ik wist dat niet, dat er diverse oorzaken zijn die de tongriem het uiterlijk van ‘te kort’ kunnen geven! Voor mij is er met die kennis weer een nieuw luikje opengegaan, waarmee we ook weer rekening moeten houden! Da’s nog niet zo gemakkelijk, want het betekent andermaal dat je een hele set nieuwe vaardigheden moet ontwikkelen om je cliënten optimaal voor te lichten en op weg te helpen. Wat zegt Alison erover? Wel, ze noemt diverse zaken die ervoor kunnen zorgen dat er sprake is van een faux tie. Een rijtje:

·         * Aanstaande moeders zitten tegenwoordig veel achter de computer, tot de laatste weken van de zwangerschap aan toe. Dat betekent dat de ruimte in de baarmoeder anders wordt gevuld dan wanneer ze veel rechtop is, staat en loopt en bukt en in beweging is. Dat heeft gevolgen voor hoe de baby ligt en hoe het kind het hoofd ten opzichte van de romp houdt.

·        * Doordat er tegenwoordig veel meer kunstverlossingen zijn, gebeurt het steeds vaker dat er krachten op het hoofdje en de nekwervels van de baby worden uitgeoefend die ervoor zorgen dat er spanning of beknelling ontstaat.

·         * De medicalisering van de baring (epiduraal, synthetische oxytocine) kan eraan bijdragen dat de baring langer duurt of juist te snel gaat, waardoor de baby of langer in het geboortekanaal blijft ‘hangen’ en er beknelling optreedt van diverse wervels, spieren en fascia, of er veel te snel doorheen gaat zonder rustig de spildraai te kunnen maken. (Fascia bestaan uit bindweefsel rond spieren, botten en gewrichten. Ze vormen een netwerk dat ons lichaam bij elkaar houdt, zogezegd, samen met ligamenten en pezen.)

·         * Door de medicalisering kunnen er gemakkelijk(er) situaties ontstaan waarbij de barende zich (tijdelijk) niet meer veilig voelt en de vroege weeën wegvallen, waardoor de verdere indaling van de baby vertraging oploopt. Ook dat veroorzaakt spanning in weefsels.

Al deze zaken geven dus spanning: soms is er sprake van compressie (samendrukken), soms van tractie (trekken). Dat kan de spieren in de nek en de schouders betreffen en daarmee komen dan ook de tongspieren onder druk te staan. Ze kunnen de tong, die op zich prima in orde is, naar achteren trekken et voilà… de faux tie is daar!

Plan voor behandeling uit de presentatie van Alison Hazelbaker

Om even heel kort door de bocht de behandeling van de faux tie (die dus een deformatie is en responsief) te noemen: denk primair aan craniosacraal therapie, maar ook aan andere therapieën die spanning in het lichaam kunnen helpen oplossen, zoals chiropractie en osteopathie. In het Engels heten deze methoden heel mooi ‘bodywork’ en sommigen bepleiten dat iedere baby na de geboorte bodywork ondergaat, simpelweg om te checken of alles in balans is en om te corrigeren als dat niet zo is.

Anyway, nu is de vraag natuurlijk: hoe gaan we dat doen? Een behandelroute met bijvoorbeeld craniosacraal therapie duurt in ieder geval in Nederland (waar de therapeuten nog dun gezaaid en niet zo geaccepteerd zijn) langer dan een ‘tongriemknipper’ bellen en een afspraak maken. Moet je dat dan maar doen, gewoon omdat het een kleine ingreep is? Of moeten we met z’n allen een volgende stap zetten en bepleiten dat er veel meer aandacht komt voor de ‘misalignment’ die met de geboorte gepaard kan gaan? Is het ethisch om te knippen als dat niet het probleem is? Is het ethisch om niet te knippen, als de borstvoedingsrelatie spaak dreigt te lopen, ook al zou het kunnen zijn dat er een faux tie is? Het zijn ingewikkelde vragen en soms moet je een tijdelijke oplossing voor lief nemen, ook als je werkelijke professionele doel een punt aan de horizon is dat er als volgt uitziet: datgene behandelen wat wérkelijk het probleem is en een zorgsysteem waarborgen waarin de benodigde professionals voor die behandeling beschikbaar zijn.

Er blijft, kortom, nog veel te wensen!

Toch weer de tongriem, deel 3

Gisteren beloofde een interessante dag te worden met een bezoek aan de tandarts bij ons in de regio die met behulp van laser tongriemen behandelt! Ik mocht mee met een cliënte, haar man en hun oudste kind. De laatste twee hebben allebei tongriemklachten en nu de jongste, een baby van een paar weken, veel beter aan de borst drinkt na het knippen van de tongriem, lijkt het zinnig ook vader en peuterzoon onder de deskundige loep te nemen. Helaas was het op het laatste moment niet mogelijk om het gezin te vergezellen en dus laat mijn kennismaking met deze ineens zeer populaire tandarts nog even op zich wachten. Jammer, want ik vind het altijd leerzaam om kennis te maken met de mensen achter nieuw verworven doorverwijsadressen. Het is fijn te weten bij wie je cliënten terechtkomen en te weten hoe de betreffende professional te werk gaat.

Als er gelegenheid voor was geweest, had ik zeker ook even in mijn eigen mond laten kijken. Jaren geleden al zei Catherine Watson Genna, expert op het gebied van tongriemen, dat ook ik tongue-tied ben! Ik wist niet wat ik hoorde… ik? Hoezo? Ik kan mijn tong flink ver uitsteken en er ook mijn achterste kiezen mee schoon peuteren. Tsja, het is waar: borstvoeding is voor mij destijds mislukt (en jarenlang zei mijn moeder tegen mij dat het een kwestie van geluk was of je kon voeden of niet…), ik heb forse spijsverteringsproblemen gehad als baby, ik had om de haverklap oorontstekingen, ik was heel erg vaak verkouden, mijn amandelen zijn een paar keer geknipt, mijn neusluchtweg is ooit ‘uitgebrand’ om meer doorgang te creëren, mijn onderste twee snijtanden staan naar binnen, ik heb een hoog gehemelte en ik snurk… maar tongue-tied? Sinds die opmerking van Cathy ben ik me meer en meer in de materie gaan verdiepen en hoewel ik toen het verband nog niet zag tussen al die vroegere klachten van mij en de mogelijkheid dat mijn tongriem te kort is, weet ik nu dat die zaken zeker causaal gerelateerd kunnen zijn. Dat betekent dat ze niet toevallig samen voorkwamen, maar dat er een reële mogelijkheid is dat de tongriem er de oorzaak van was. Zal onze tweede dochter, die (op mijn voorstel) op haar 18e haar tongriem liet knippen, het dan van mij hebben geërfd? We zullen het zien; er doet zich vast binnenkort wel weer een kans voor en anders maak ik zelf een afspraak.

In het uiterst leerzame boek ‘Tongue-Tie; Morphogenesis, Impact, Assessment and Treatment’ van Alison Hazelbaker, volgt na het vorige week besproken Hoofdstuk 4 een ‘photo gallery’. Twaalf pagina’s lang, met op iedere pagina zes foto’s, kun je je vergapen aan de vele vormen van een te korte tongriem of lipriem. Plaatjes kijken is een nuttige bezigheid voor dit soort dingen: het duurt immers wel even voordat je zoveel cliënten hebt gezien met dit probleem, dat je alle mogelijke uiterlijkheden bent tegengekomen! :-)

Hoofdstuk 5 behandelt spraak en andere aangezichtskwesties. Alison geeft een historisch overzicht van hoe er naar dit spraakaspect werd gekeken in de 20e eeuw. Hoewel er veel casuïstiek was, werd het vaak toch als onbeduidend afgedaan, ondanks dat de spraak na knippen meestal verbeterde.

Andere onderwerpen in dit hoofdstuk zijn de ‘deviate swallow’ (hoe kaken, gebit, gehemelte en spieren zich afwijkend ontwikkelen als de mobiliteit van de tong niet normaal is), de gebitshygiëne, ongecontroleerde speekselproductie (sputteren terwijl je spreekt en ophoping van speeksel in je mond) en slaapapneu. Dat laatste is zeker een zorgelijk iets, want het betekent dat de zuurstofvoorziening niet goed op orde is en het kan tot ernstige (over)vermoeidheid leiden, omdat je lichaam maar niet in de diepe slaap komt of blijft. Alison verwijst naar het belangrijke werk van Brian Palmer: “Bottle-feeding, pacifier use, excessive oral habits and tongue-thrusting can actually have a negative impact on the shape of the oral cavity by placing abnormal forces on bone and teeth within the oral cavity. (...) These [abnormal]  forces create the high palates, narrow dental arches and retruded chins that put individuals at risk for snoring and sleep apnea.” Alison komt tot de volgende conclusive: “Each facet of the orofacial complex influences the others. The craniofacial, oral, and pharyngeal structures are so complex and physiologically linked, one compromised factor can disturb all the others. Tongue-tie comprises the first ‘domino’.” (pag. 120)

Hoofdstuk 6 gaat over de verschillende assessmentmethodes die er zijn en hoe bepaalde overwegingen (kunnen) worden gemaakt: “Some believe that if the baby can feed on a bottle, the mother should switch to bottle-feeding since there are no particular advantages to breastfeeding. This position was then, and remains, untenable and indefensible.” (pag. 127)

Ze refereert hiermee nogmaals aan de in Hoofdstuk 4 besproken effecten van een te korte tongriem in het algemeen, dus óók als er sprake is van voeden met een fles. Eén citaat nog uit dat hoofdstuk: “Tongue-tied individuals do not have tongue-tip-to-anus progressive contractions. As a result, sluggish digestion develops, which leads, in turn, to gastrointestinal tract inflammation, reflux, excess gas and bloating, poor nutrient absorption, and poor elimination. Infants may be colicky, experience reflux and/or have secondary lactose intolerance if breastfed (Coryllos et al., 2004; Griffiths, 2004).”

Een correct assessment is natuurlijk doorslaggevend voor een goede diagnose. De functie van de tong is daarbij belangrijker dan het uiterlijk. Het risico op de bovengenoemde langetermijnproblemen  horen een onderdeel te zijn van de afwegingen aangaande behandeling. Het is niet voldoende dat een kind zich kan redden aan de borst; er zijn immers voor het latere leven ook ingrijpende gevolgen mogelijk als de tong niet goed functioneert. Welke tool je ook gebruikt voor dat assessment, er is natuurlijk oefening nodig en zelf leer ik op dat punt nog steeds bij. Alison heeft een beoordelingsmethode ontwikkeld, the Hazelbaker Assessment Tool for Lingual Frenulum Function (HATLFF) en sommige professionals vinden het een lastig ding om mee te werken. Alisons scherpzinnige reactie daarop: “Clinicians should not, on the one hand, demand thoroughness to justify treatment and, on the other hand, complain about the time it takes to be thorough.” (pag. 138) Ik moet daar om lachen, om zo’n stelling, en voel me er waarachtig ook zelf door aangesproken! Zag ik maar zo’n 100 kinderen in de week… dan ging ik bij allemaal de HATLFF afnemen, in de hoop dan ook weer eens ‘gewone’ tongriemen te zien en zo beter het onderscheid te leren maken! Nu denk ik vaak, zoals gezegd, dat het toch niet waar kan zijn dat ik alwéér een te korte tongriem zie, terwijl ik echt beter word in het herkennen van de signalen. En als het dan mis is, dan moet er wat gebeuren, want: “It is as unethical to overtreat as it is to undertreat.” (pag. 141) “Parents should be adequately educated so they can make informed decisions about their child’s care.” Zo is het maar net!

De rest van Hoofdstuk 6 bevat een uitgebreide analyse van de diverse assessment tools en hun wetenschappelijke degelijkheid.

Hoofdstuk 7 bespreekt de diverse behandelingsmethodes en de voors en tegens ervan. Er is helaas nog een groot gebrek aan kennis en er is ook angst voor de behandeling: “Professionals do little service for parents bij leading them to blieve that treatment carries substantial risks when there is no evidence for such an assertion. (…) Scare tactics about unproven risks deprive parents of good information for sound choice-making.” (pag. 169) Ze geeft vervolgens een uitgebreide opsomming van aspecten die het problematisch maken om een afwachtende houding aan te nemen. Zo wordt er wel eens gesteld dat korte tongriemen vanzelf scheuren of verdwijnen: “If lingual frenula always stretch or rupture, then no older children or adults would not be tongue-tied.” (pag. 173) Geen speld tussen te krijgen, lijkt me! “Tongue function without intervention leans toward ever-increasing levels of compensation” (pag. 173), en ‘compensation’ betekent dan dat andere delen van het lichaam gedrag gaan vertonen dat de gebreken van de tong moet compenseren. Dit leidt in het lichaam altijd tot klachten; daarin onderscheidt de tongriem zich niet van andere lichaamsdelen. Als je een zere teen hebt en mank loopt, krijg je ook elders in je lichaam overbelasting; dat is een anatomisch gegeven.

De rest van Hoofdstuk 7 en het nawoord bevatten nog diverse krachtige aanbevelingen, waar we als zorgverleners in het perinatale gebied allemaal mee aan de slag kunnen… nee, aan de slag móeten!

Oh, en wie graag bewijs, bewijs, bewijs wil… er zitten ook nog even 20 pagina’s literatuurreferenties in, dus leesvoer genoeg!

Toch weer de tongriem, deel 2

Afgelopen week schreef ik over tongriemproblemen en maakte ik een begin met de bespreking van het boek van Alison Hazelbaker over dit onderwerp. Vandaag wil ik daar graag nog wat meer over zeggen.

De volledige titel van het boek is ‘Tongue-Tie; Morphogenesis, Impact, Assessment and Treatment’ en dat is inderdaad waarover het boek gaat. Alison is ervaringsdeskundige en heeft op haar 42^e haar tongriem laten knippen, zo vertelt ze in het boek. Ze zegt dat als ze had geweten hoeveel beperking de korte tongriem haar haar hele leven heeft bezorgd, ze veel eerder had laten knippen. Ze wijst daar ook diverse keren op: wie geen te korte tongriem heeft, heeft geen idee hoezeer die van invloed is op allerlei lichaamsfuncties en op hoe de beweeglijkheid van de mond en de nek worden ervaren.

Dat deze persoonlijke ervaring, aangevuld met twee zonen en een kleinkind met een te korte tongriem, de drijfveer is achter de totstandkoming van het boek, proef je heel duidelijk. Het boek is met vuur en passie geschreven en met een diepgaande betrokkenheid bij het onderwerp. Ik vind dat prachtig; ik houd van zulke gedreven literatuur. De klasse van Alison zit erin dat ze, anders dan je bij ervaringsdeskundigen soms merkt, haar persoonlijke emotie is ontstegen. De drive zit erin, maar het is geen klagend getuigenverslag. Het is wetenschap van hoog niveau, deskundigheid om een puntje aan te zuigen… als je dat kunt, met je beweeglijke tong! :-)

Na het voorwoord van Catherine Watson Genna, een andere aanstekelijke, inspirerende deskundige, volgt de inleiding door Alison zelf. Ze vertelt over het pionierswerk dat gepaard ging met het laten knippen van haar tongriem, hoe ze daarna beter kon praten, slapen en slikken, hoe het klemmen van de kaken verdween, net als de hoofdpijn en de spanning op de borst en in de nek, en hoe de gezondheid van haar gebit en tandvlees verbeterde.

Toch is er ook in de 21^e eeuw nog veel weerstand tegen tijdige behandeling van tongue-tie en dus moest haar boek er komen. De weerstand is namelijk van zodanige aard dat lactatiekundigen soms moeten vrezen voor hun baan als ze cliënten wetenschappelijk onderbouwde informatie aanreiken die strijdig is met de overtuigingen van de arts die de cliënt behandelt. Nu kan ik als zzp-er door niemand worden ontslagen, maar de weerstand ken ik helaas. Alison verklaart die weerstand: “Unfortunately, public knowledge lags behind the research.” (pag. 6) Het valt niet mee om die achterstand vlot weg te werken en dus moeten we soms ‘leuren’ met cliënten om een bereidwillige zorgverlener te vinden. Immers: “Despite the old-fashioned unspoken (and sometimes spoken) rule that patients should do whatever their doctor tells them we now know that being well-informed and willing to choose a physician who is both well-educated and supportive is a patient’s right.” (pag. 7) Daar houd ik van, van dat soort aanmoedigingen om de autonomie van de cliënt overeind te houden!

Hoofdstuk 1 gaat over de vraag hoe we tot een goede definitie kunnen komen, zodat iedereen weet waarover het gaat en daarover geen onduidelijkheid meer bestaat. Daarbij is de functie van de tong belangrijker dan het uiterlijk: “We are primarily concerned with how tongue-tie impairs normal physiology; therefore, our definition must be primarily one of function rather than appearance.” Functie, dus: dat is waar het vooral om gaat, de functie van de tong, zeker ook bij borstvoeding. Daarvoor moet een zorgprofessional een kindje goed onderzoeken. Alleen maar kijken of de tongpunt vastzit of niet, is dus een volstrekt ontoereikend assessment van de situatie.

Hoofdstuk 2 en 3 behandelen de embryology (hoe zich de tong in de baarmoeder ontwikkelt) en de coördinatie van zuigen-slikken-ademhalen (met een beschrijving van de spieren en de zenuwen die daarbij van belang zijn). Beide hoofdstukken gingen mij bij vlagen volledig boven de pet. Wát een ingewikkeld proces om van een bevruchte eicel te komen tot een kindje dat een goed functionerende tong heeft, van belang voor de overleving, want cruciaal voor de voedselinname! Natuurlijk was niet alles abracadabra en zelfs als je van deze hoofdstukken alleen maar zou onthouden hoe complex de aanleg van de tongfunctie is, weet je in feite al genoeg om in ieder geval nóóit meer te zeggen dat de mobiliteit van de tong er bij borstvoeding niet toe doet en bij beperking geen enkel probleem oplevert! Lees deze hoofdstukken en je weet dat de ontkenning van tongriemproblematiek klinkklare onzin is.

De simpelste vorm van tongue-tie, type 1, ook wel anterior tongue-tie genoemd

Op pagina 49 schrijft Alison: “Understanding what a newborn can and should do at breast or on a bottle serves as a foundation for picking up on feeding abnormalities due to tongue-tie.” Daar begint dus je kundigheid als zorgverlener, bij de kennis over wat een baby met de tong moet kunnen. Daar komt veel bij kijken, want daarop is ook de ontwikkeling van de kaken en de keelholte van invloed. Het strottenhoofd, betrokken bij ademhaling, bescherming van de luchtpijp en bij het produceren van geluid, is eveneens een belangrijk onderdeel van het geheel. Omdat alle spieren en zenuwen de diverse organen op de juiste manier moeten aansturen en ook zelf op de juiste manier moeten worden aangestuurd, is het bovendien van belang dat de schedelplaten ten opzichte van elkaar niet te veel zijn verschoven of in het gedrang zijn gekomen tijdens de baring, want dat kan ook een flinke beknelling van wervels, zenuwen en spieren veroorzaken. Met de vele kunstverlossingen die er tegenwoordig zijn, is dat een punt van zorg. Denk aan wat er bij een keizersnede gebeurt: het hoofdje komt als eerst naar buiten en wordt vaak uit de baarmoeder gemanoeuvreerd. Daarbij is sprake van opwaartse krachten, tractie in de richting voeten-schedel. Wanneer een kind normaal wordt geboren, vaginaal en ongemedicaliseerd, is er sprake van druk op het hoofd in de richting schedel-voeten; dat is een heel ander proces.

Wat er in de maanden in de baarmoeder is gebeurd, is belangrijk voor de effectiviteit van het zuigen en slikken: “The suck-swallow-breathe sequence is a developmental reflex [which] includes both voluntary and involuntary components, and is a complex set of individual movements and responses of various structures that eventually link during the fetal period to form a schema or programmed response.” (pag. 57) Als de tong al die maanden al niet effectief heeft kunnen bewegen, is het niet verwonderlijk dat er na de geboorte tijd nodig is om het zuigen te ‘herprogrammeren’, zelfs als de tongriem snel wordt geknipt, maar helemaal als daar meer tijd overheen gaat.

Slide uit de presentatie van Alison Hazelbaker op het GOLD Lactation 2014-congres

Hoofdstuk 4 behandelt de invloed van tongue-tie op de borstvoedingsrelatie: “The growing popularity of bottle-feeding in our culture during the first two-thirds of the 20th century created amnesia regarding the tongue’s role in infant feeding.” (pag. 70) Daarmee is echter niet alles zomaar opgelost: “If babies can’t feed well at breast, they also won’t feed well on a bottle – despite the popular, yet mythical, notion that bottle-feeding corrects all manner of sucking problems.” (pag. 75)

Kortom: ook als een kind niet aan de borst is of gaat, moet er wat gebeuren aan een korte tongriem, want er komen allerlei andere problemen uit voort die met de fles niet kunnen worden opgelost: “(…) tongue-tied babies more easily gag, cough, choke and sputter, and are at risk for micro-aspiration (…) become fussy at breast; they pull off frequently, become fretful, wave their legs and arms about, fist, flare their nostrils, and cannot calm. Some tongue-tied babies experience so much feeding stress that they refuse the breast altogether.” (pag. 76) Dat is niet niks! Dat is een heel scala aan symptomen van onrust aan de borst. Alison zegt daarom: “Correcting the tongue-tie as soon as possible remains the best clinical strategy if simple management fails to improve the situation quickly.” (pag. 78) Ook voor de lange termijn en de melkproductie is dat van belang: “The infant drives the breastfeeding system via efficiënt milk removal. The system receives support in the First weeks from high endocrine levels, but, ultimately, how much milk the baby removes determines how much milk the mother makes. Despite its fundamental importance, this fact seems to elude many clinicians.” (pag. 79)

Opnieuw legt de schrijfster dus grote nadruk op een grondige kennis van de normale fysiologie, van het proces van borstvoeding geven, van melk innemen en melk maken. Als daar wat mis gaat, gaan ook de tepels kapot, met alle ellende van dien zoals “nerve inflammation, neuralgia of the breast [and] slowness of nipple and breast healing following frenotomy; (…).”

En nogmaals, want het mag wel wat meer gezegd worden: “Preserving breastfeeding and the mother’s comfort during breastfeeding takes precedence over many concerns – especially those that are ignorance-based or politically motivated.” Hoera, voor deze wetenschapper/zorgverlener die moeder en kind centraal stelt in haar aanbevelingen en positie durft te kiezen!

(Volgende week verder, want we hebben nog een paar hoofdstukken te gaan.)

Toch weer de tongriem?

Er zijn van die dagen dat ik aan mijn lactatiekundige competenties twijfel. Als ik voor de zoveelste keer een consult doe en tot de conclusie kom dat de baby een te korte tongriem heeft, vraag ik me af: “Echt? Alweer? Kan ik niet tot een andere conclusie komen dan deze, voor de problemen die moeder en kind samen ervaren?” Natuurlijk, de populatie die we als lactatiekundigen zien, is niet doorsnee. Immers… als er geen probleem was, kwamen de moeders niet bij ons terecht. De kans dat er wat aan de hand is, inclusief een te korte tongriem, is dus groter onder de moeders die wij zien. Toch vind ik het opvallend dat we die korte tongriemen tegenwoordig zo vaak tegenkomen. Heb ik ze eerder zo vaak gemist, verzin ik ze tegenwoordig of komen ze écht vaker voor? Het is immers niet dat je als lactatiekundige het liefst een tongriemprobleem ziet. Het liefst zien we ergens toch een ‘simpel’ aanlegprobleem: uitleg geven, oefenen met moeder en kind tijdens het consult, zij oefenen samen verder en na een dag of wat is het probleem verholpen en kunnen ze heerlijk genieten van het voeden.

Bij een goed consult kijk je echter ook altijd in het mondje van de baby. De orale anatomie van de baby en de beweeglijkheid van de tong zijn zó belangrijk voor de vaardigheid van de baby aan de borst, dat je problemen in het mondje niet over het hoofd mag zien. Waar je niet naar kijkt, dat zie je niet. Waar je wel naar kijkt… daar moet je verstand van hebben en steeds over bijleren.

Deze week kwam ik binnen bij het gezin waarvan de moeder tepelproblemen had. Haar oudste kind, een jongetje van vier jaar, was ook thuis (meivakantie) en mij viel meteen op dat hij een spleetje tussen zijn boventanden had. Ik heb aanvankelijk niets gezegd, want ik wilde eerst moeder en kind zien. Na een gesprek over moeders situatie werd het kleinste mannetje in huis wakker. Terwijl moeder hem verschoonde en hij een beetje mopperde, zei ze: “Ik heb vannacht op mijn telefoon zitten lezen tijdens het voeden… zal het aan de tongriem liggen?” We hebben uitgebreid gekeken samen en een lange uitwisseling van informatie maakte duidelijk dat ook het oudste kind (borstvoeding niet gelukt…) herkenbare klachten had en dat zelfs vader een klassiek tongriemuiterlijk heeft: hartvorm bij uitsteken! Moeder viel van de ene in de andere verbazing en allerlei losse puzzelstukjes van gezondheidsklachten van vader en oudste zoon vielen op hun plaats. Moeder kon vandaag al terecht bij een zorgverlener die de tongriem kon knippen en ook meteen de lipriem maar heeft gedaan. Een andere zorgverlener gaat op iets langere termijn de tongriem van de oudste en van vader beoordelen. Moeder heeft vandaag meteen al een enorme verbetering geconstateerd en een veeel wijder mondje bij haar zoon! Wát een mooi bericht!

Omdat dit onderwerp al geruime tijd de aandacht van het lactatiekundige veld heeft, was ik al een poosje op zoek naar het boek van Alison Hazelbaker, één van de wereldwijde experts op het gebied van ‘tongue tie’, korte tongriemen. Toen ik in Portsmouth bij het congres van de Engelse collega’s was en bij de boekenkraampjes aankwam, zag ik meteen dat belangrijke boek liggen en het besluit was ondanks de prijs snel genomen: “Dat moet ik hebben. Ik wil beslist meer weten over dit fascinerende onderwerp!” Nieuwsgierig als ik was, ben ik meteen na thuiskomst begonnen te lezen en na een week had ik het uit. Wát een boek! Als je dat hebt gelezen, dan begrijp je dat het zinloos is om te wachten met knippen, als je duidelijk hebt vastgesteld dat de tong in zijn beweeglijkheid wordt beperkt door een te korte of vreemd geplaatste tongriem. Het is een minimale ingreep bij een pasgeboren baby, terwijl een mislukkende borstvoeding een groot trauma is voor een moeder die had willen voeden en natuurlijk ook een groot nadeel voor een baby die de borstvoeding misloopt.

Een paar maanden geleden was ik met een moeder bij een zorgverlener die mijn opinie over de verborgen tongriem van de baby niet deelde. De conclusie was: “Dit kindje heeft geen tongriem.” Daar stond ik, met de mond vol tanden… Dat kan immers niet; ieder mens heeft een tongriem. De twijfel ten aanzien van mijn kundigheid was echter gezaaid en ik zag het ook niet voor me om inhoudelijk stevig met de arts in gesprek te gaan; dat moet op een ander moment. Moeder liet echter weten dat als het alleen maar om de borstvoeding ging, ze niet de tongriem wilde laten knippen. Ik voelde me ellendig. Ik was ingeroepen om het borstvoedingsprobleem te helpen oplossen en nu ik had vastgesteld wat het probleem was, kwam ik niet verder. De arts en de moeder misten allebei kennis over de klachten waartoe een korte tongriem later in het leven kan leiden als die niet wordt behandeld. Ik wist er al wel heel wat van, maar na het lezen van Alison Hazelbaker’s boek ben ik er nog meer van overtuigd geraakt dat het belangrijk is om een korte tongriem zo snel mogelijk aan te pakken.

Een groot probleem is namelijk dat een kind allerlei compensatietechnieken gaat ontwikkelen om de hinder te omzeilen, die de normale processen als ademhalen, zuigen en slikken ondervinden bij een korte tongriem. De effecten daarvan worden over de jaren niet kleiner, maar groter. Hazelbaker zegt: “Each facet of the orofacial complex influences the others. The craniofacial, oral, and pharyngeal structures are so complex and physiologically linked, one compromised factor can disturb all the others. Tongue-tie comprises the first ‘domino’.” (pag. 120) Een korte tongriem is de eerste vallende dominosteen in een rij van ellende, zegt ze, voor de ontwikkeling van de schedel, de mond en de keelholte. Elders in het boek beschrijft ze nog veel meer risico’s, zoals “speech, oral toilet, chewing, swallowing and effective breathing”, om er een aantal te noemen. Over de vele aspecten die betrokken zijn bij het functioneren van de tong zal ik in een volgend blog uitgebreider schrijven.

Behalve deskundig is Hazelbaker ook stellig in haar uitspraken: “Some believe that if the baby can feed on a bottle, the mother should switch to bottle-feeding since there are no particular advantages to breastfeeding. This position was then, and remains, untenable and indefensible.” (pag. 127)

Onhoudbaar en onverdedigbaar, want er is veel onderzoek dat laat zien dat tongriemen werkelijk te kort kunnen zijn en dat de borstvoedingsrelatie één van de eerste dingen is waar de problemen zichtbaar worden en waar ook kan worden vastgesteld dat ze oplossen als er wordt geknipt.

“Preserving breastfeeding and the mother’s comfort during breastfeeding takes precedence over many concerns – especially those that are ignorance-based or politically motivated.”

Dat lijkt me een goed uitgangspunt, dat de belangen van moeder en kind voorop staan en dat gebrek aan kennis geen reden mag zijn om een kind behandeling te onthouden. Dat vergt echter nog een lange weg, want ook in onze eigen gelederen is de kennis nog niet op het niveau dat moeders en baby’s nodig hebben om goede zorg te ontvangen. Ook ik mis nog kennis. Daarom heb ik weer met rode oortjes geluisterd naar de lezing van Alison Hazelbaker afgelopen maandag, waarin ze over torticollis vertelde. Dat is een aandoening waarbij er sprake is van asymmetrie in de stand van het hoofd. Die asymmetrie kan door diverse dingen worden veroorzaakt en kan ook diverse gevolgen hebben. Eén ervan…? Een tong die eruit ziet alsof er sprake is van een te korte tongriem, maar waarbij in feite de spieren bekneld zijn, waardoor de tong naar achteren wordt getrokken! Kijk, daar wordt het natuurlijk weer niet eenvoudiger van. En dus ga ik ook nog luisteren naar haar lezing over ‘faux tie’, een tong die eruit ziet alsof er sprake is van een te korte tongriem, maar waarbij dat niet het geval is. En zo blijft er aldoor wat te leren! Ik hoop dat het eraan kan bijdragen dat ik de moeders die ik zie, nog weer beter kan helpen bij de obstakels die ze tegenkomen. Een lange, probleemloze borstvoedingsperiode met alle heilzame effecten van dien is immers een genot voor moeder én kind!