Toch weer de tongriem, deel 4

Het wordt er lang niet altijd gemakkelijker op als je meer kennis verwerft. Dan denk je na jaren intensief studeren dat je eindelijk het beeld helder hebt en dan poneert iemand een nieuw idee en voelt het alsof je weer van voren af aan begint. Dat is natuurlijk niet zo, maar toch moet je vaak wel herbezinnen bij nieuwe inzichten.

De afgelopen weken heb ik stukje bij beetje de diverse lezingen op het online, internationale borstvoedingscongres GOLD gevolgd. Daarbij had het extra ‘Tongue Tie’-pakket zoals gemeld mijn speciale aandacht. Eén van de lezingen die ik in die serie volgde, werd gegeven door (alweer) Alison Hazelbaker en was getiteld ‘The Faux Tie: When is Tongue Tie not a Tongue Tie?’ en ging, zoals de titel doet vermoeden, over de verraderlijke gevallen. De essentie van de presentatie was dat het je geregeld kan overkomen, als je je de nodige kennis van de korte tongriem eigen hebt gemaakt, dat je in een babymondje kijkt en denkt: “Ah, ik zie het al: een korte tongriem”, terwijl het er dan tóch geen is en er andere oorzaken zijn voor een dergelijke verschijningsvorm.

De tong en de hele mondholte, het totale orale gebied, zijn op complexe wijze van spieren en zenuwen en bindweefsel voorzien. De aanleg vindt al in een vroeg stadium van de zwangerschap plaats en we mogen ons dankbaar prijzen dat het zo vaak goed gaat. Er hoeft namelijk niet zo veel mis te gaan of de hele boel is in de war. En zelfs als het bij de vroege aanleg wel goed gaat, kan er verderop in de zwangerschap alsnog van alles gebeuren dat verstorend werkt op de vaardigheid van de tong en de capaciteit van de baby om na de geboorte zuigen, slikken en ademhalen te coördineren. De problemen die vervolgens soms ontstaan bij het voeden aan de borst, zijn daarvan dan een duidelijk signaal. Het is zaak goed te analyseren waardoor het probleem wordt veroorzaakt, want als altijd: symptoombestrijding is een slechte zaak. Als de korte tongriem het probleem is, dan moet ‘ie geknipt. Is er een andere oorzaak voor dat wat zich als een korte tongriem presenteert, dan moet dát worden aangepakt.

Alison maakt in haar uitleg een zeer begrijpelijk onderscheid.

Bij een tongue tie is er sprake van een malformatie: er is bij de aanleg iets niet goed gegaan. Een malformatie is niet responsief bij behandeling: je kunt doen wat je wilt, maar het blijft een probleem.

Bij een faux tie is er sprake van een deformatie: er is door beknelling of beklemming spanning op het weefsel komen te staan. Een deformatie is bij behandeling responsief: als je er goed mee aan de slag gaat en je lost de belemmering op, dan zal de faux tie simpelweg verdwijnen, zonder restverschijnselen, zonder chirurgische interventie.

Een voorbeeld om het een beetje te visualiseren: als er een lus in een touw is gekomen en je trekt eraan, dan verdwijnt de lus (geval van deformatie). Als er een breuk in een touw is gekomen, je knoopt de eindjes weer aan elkaar en je trekt eraan, dan blijft de knoop erin (geval van malformatie).

Nog een voorbeeld, beter misschien, want meer anatomisch: als je baby lang in het baringskanaal heeft gezeten, kan het hoofdje wat vervormd zijn (deformatie). Dat trekt na verloop van een paar dagen weg en dan heeft je kind een mooi rond koppie (responsief). Als je kindje met klompvoetjes wordt geboren, is er bij de aanleg iets misgegaan (malformatie). Je kunt fysiotherapie geven zoveel als je wilt, maar de voetjes zullen daardoor niet de ‘normale’ vorm krijgen (niet-responsief).

Dat is een belangrijk onderscheid, als je het mij vraagt, het verschil tussen responsieve deformatie en niet-responsieve malformatie. Willen we ethisch blijven handelen, dan zullen we dus altijd moeten proberen om de *ware* oorzaak op te sporen van de problemen die moeder en kind bij de borstvoedingsrelatie ervaren. Daarover had ik vorige week een gesprek met een paar collega’s. Sommige vinden het maar niks, dat er tegenwoordig zoveel tongriemen worden geknipt. Ze bepleiten een meer afwachtend beleid, maar daarover heb ik vorige week al geschreven: dat lijkt onverantwoord. Er kunnen in de tussentijd te veel dingen misgaan bij het voeden en bovendien worden met afwachten de langetermijnproblemen die bij een te korte tongriem kunnen ontstaan, niet verholpen. Ik ben er dan ook een warm voorstander van om een te korte tongriem zo snel mogelijk te knippen: dan kunnen moeder en kind zo snel mogelijk optimaal genieten van het voeden, raakt het kind niet in conditie achterop, wennen ze zich allebei geen compensatietechnieken aan die later weer moeten worden afgeleerd en is het knippen bovendien gemakkelijker dan op latere leeftijd, als de baby zich al veel meer van de omgeving bewust is. Er zijn inmiddels heel wat collega’s die dat ook vinden en zodoende worden heel wat ouders en kinderen tegenwoordig snel en goed geholpen en doorverwezen naar iemand die kan knippen. So far, so good.

Met de informatie van de faux tie erbij, vind ik dat de situatie anders wordt. Ik wist dat niet, dat er diverse oorzaken zijn die de tongriem het uiterlijk van ‘te kort’ kunnen geven! Voor mij is er met die kennis weer een nieuw luikje opengegaan, waarmee we ook weer rekening moeten houden! Da’s nog niet zo gemakkelijk, want het betekent andermaal dat je een hele set nieuwe vaardigheden moet ontwikkelen om je cliënten optimaal voor te lichten en op weg te helpen. Wat zegt Alison erover? Wel, ze noemt diverse zaken die ervoor kunnen zorgen dat er sprake is van een faux tie. Een rijtje:

·         * Aanstaande moeders zitten tegenwoordig veel achter de computer, tot de laatste weken van de zwangerschap aan toe. Dat betekent dat de ruimte in de baarmoeder anders wordt gevuld dan wanneer ze veel rechtop is, staat en loopt en bukt en in beweging is. Dat heeft gevolgen voor hoe de baby ligt en hoe het kind het hoofd ten opzichte van de romp houdt.

·        * Doordat er tegenwoordig veel meer kunstverlossingen zijn, gebeurt het steeds vaker dat er krachten op het hoofdje en de nekwervels van de baby worden uitgeoefend die ervoor zorgen dat er spanning of beknelling ontstaat.

·         * De medicalisering van de baring (epiduraal, synthetische oxytocine) kan eraan bijdragen dat de baring langer duurt of juist te snel gaat, waardoor de baby of langer in het geboortekanaal blijft ‘hangen’ en er beknelling optreedt van diverse wervels, spieren en fascia, of er veel te snel doorheen gaat zonder rustig de spildraai te kunnen maken. (Fascia bestaan uit bindweefsel rond spieren, botten en gewrichten. Ze vormen een netwerk dat ons lichaam bij elkaar houdt, zogezegd, samen met ligamenten en pezen.)

·         * Door de medicalisering kunnen er gemakkelijk(er) situaties ontstaan waarbij de barende zich (tijdelijk) niet meer veilig voelt en de vroege weeën wegvallen, waardoor de verdere indaling van de baby vertraging oploopt. Ook dat veroorzaakt spanning in weefsels.

Al deze zaken geven dus spanning: soms is er sprake van compressie (samendrukken), soms van tractie (trekken). Dat kan de spieren in de nek en de schouders betreffen en daarmee komen dan ook de tongspieren onder druk te staan. Ze kunnen de tong, die op zich prima in orde is, naar achteren trekken et voilà… de faux tie is daar!

Plan voor behandeling uit de presentatie van Alison Hazelbaker

Om even heel kort door de bocht de behandeling van de faux tie (die dus een deformatie is en responsief) te noemen: denk primair aan craniosacraal therapie, maar ook aan andere therapieën die spanning in het lichaam kunnen helpen oplossen, zoals chiropractie en osteopathie. In het Engels heten deze methoden heel mooi ‘bodywork’ en sommigen bepleiten dat iedere baby na de geboorte bodywork ondergaat, simpelweg om te checken of alles in balans is en om te corrigeren als dat niet zo is.

Anyway, nu is de vraag natuurlijk: hoe gaan we dat doen? Een behandelroute met bijvoorbeeld craniosacraal therapie duurt in ieder geval in Nederland (waar de therapeuten nog dun gezaaid en niet zo geaccepteerd zijn) langer dan een ‘tongriemknipper’ bellen en een afspraak maken. Moet je dat dan maar doen, gewoon omdat het een kleine ingreep is? Of moeten we met z’n allen een volgende stap zetten en bepleiten dat er veel meer aandacht komt voor de ‘misalignment’ die met de geboorte gepaard kan gaan? Is het ethisch om te knippen als dat niet het probleem is? Is het ethisch om niet te knippen, als de borstvoedingsrelatie spaak dreigt te lopen, ook al zou het kunnen zijn dat er een faux tie is? Het zijn ingewikkelde vragen en soms moet je een tijdelijke oplossing voor lief nemen, ook als je werkelijke professionele doel een punt aan de horizon is dat er als volgt uitziet: datgene behandelen wat wérkelijk het probleem is en een zorgsysteem waarborgen waarin de benodigde professionals voor die behandeling beschikbaar zijn.

Er blijft, kortom, nog veel te wensen!

Toch weer de tongriem, deel 2

Afgelopen week schreef ik over tongriemproblemen en maakte ik een begin met de bespreking van het boek van Alison Hazelbaker over dit onderwerp. Vandaag wil ik daar graag nog wat meer over zeggen.

De volledige titel van het boek is ‘Tongue-Tie; Morphogenesis, Impact, Assessment and Treatment’ en dat is inderdaad waarover het boek gaat. Alison is ervaringsdeskundige en heeft op haar 42^e haar tongriem laten knippen, zo vertelt ze in het boek. Ze zegt dat als ze had geweten hoeveel beperking de korte tongriem haar haar hele leven heeft bezorgd, ze veel eerder had laten knippen. Ze wijst daar ook diverse keren op: wie geen te korte tongriem heeft, heeft geen idee hoezeer die van invloed is op allerlei lichaamsfuncties en op hoe de beweeglijkheid van de mond en de nek worden ervaren.

Dat deze persoonlijke ervaring, aangevuld met twee zonen en een kleinkind met een te korte tongriem, de drijfveer is achter de totstandkoming van het boek, proef je heel duidelijk. Het boek is met vuur en passie geschreven en met een diepgaande betrokkenheid bij het onderwerp. Ik vind dat prachtig; ik houd van zulke gedreven literatuur. De klasse van Alison zit erin dat ze, anders dan je bij ervaringsdeskundigen soms merkt, haar persoonlijke emotie is ontstegen. De drive zit erin, maar het is geen klagend getuigenverslag. Het is wetenschap van hoog niveau, deskundigheid om een puntje aan te zuigen… als je dat kunt, met je beweeglijke tong! :-)

Na het voorwoord van Catherine Watson Genna, een andere aanstekelijke, inspirerende deskundige, volgt de inleiding door Alison zelf. Ze vertelt over het pionierswerk dat gepaard ging met het laten knippen van haar tongriem, hoe ze daarna beter kon praten, slapen en slikken, hoe het klemmen van de kaken verdween, net als de hoofdpijn en de spanning op de borst en in de nek, en hoe de gezondheid van haar gebit en tandvlees verbeterde.

Toch is er ook in de 21^e eeuw nog veel weerstand tegen tijdige behandeling van tongue-tie en dus moest haar boek er komen. De weerstand is namelijk van zodanige aard dat lactatiekundigen soms moeten vrezen voor hun baan als ze cliënten wetenschappelijk onderbouwde informatie aanreiken die strijdig is met de overtuigingen van de arts die de cliënt behandelt. Nu kan ik als zzp-er door niemand worden ontslagen, maar de weerstand ken ik helaas. Alison verklaart die weerstand: “Unfortunately, public knowledge lags behind the research.” (pag. 6) Het valt niet mee om die achterstand vlot weg te werken en dus moeten we soms ‘leuren’ met cliënten om een bereidwillige zorgverlener te vinden. Immers: “Despite the old-fashioned unspoken (and sometimes spoken) rule that patients should do whatever their doctor tells them we now know that being well-informed and willing to choose a physician who is both well-educated and supportive is a patient’s right.” (pag. 7) Daar houd ik van, van dat soort aanmoedigingen om de autonomie van de cliënt overeind te houden!

Hoofdstuk 1 gaat over de vraag hoe we tot een goede definitie kunnen komen, zodat iedereen weet waarover het gaat en daarover geen onduidelijkheid meer bestaat. Daarbij is de functie van de tong belangrijker dan het uiterlijk: “We are primarily concerned with how tongue-tie impairs normal physiology; therefore, our definition must be primarily one of function rather than appearance.” Functie, dus: dat is waar het vooral om gaat, de functie van de tong, zeker ook bij borstvoeding. Daarvoor moet een zorgprofessional een kindje goed onderzoeken. Alleen maar kijken of de tongpunt vastzit of niet, is dus een volstrekt ontoereikend assessment van de situatie.

Hoofdstuk 2 en 3 behandelen de embryology (hoe zich de tong in de baarmoeder ontwikkelt) en de coördinatie van zuigen-slikken-ademhalen (met een beschrijving van de spieren en de zenuwen die daarbij van belang zijn). Beide hoofdstukken gingen mij bij vlagen volledig boven de pet. Wát een ingewikkeld proces om van een bevruchte eicel te komen tot een kindje dat een goed functionerende tong heeft, van belang voor de overleving, want cruciaal voor de voedselinname! Natuurlijk was niet alles abracadabra en zelfs als je van deze hoofdstukken alleen maar zou onthouden hoe complex de aanleg van de tongfunctie is, weet je in feite al genoeg om in ieder geval nóóit meer te zeggen dat de mobiliteit van de tong er bij borstvoeding niet toe doet en bij beperking geen enkel probleem oplevert! Lees deze hoofdstukken en je weet dat de ontkenning van tongriemproblematiek klinkklare onzin is.

De simpelste vorm van tongue-tie, type 1, ook wel anterior tongue-tie genoemd

Op pagina 49 schrijft Alison: “Understanding what a newborn can and should do at breast or on a bottle serves as a foundation for picking up on feeding abnormalities due to tongue-tie.” Daar begint dus je kundigheid als zorgverlener, bij de kennis over wat een baby met de tong moet kunnen. Daar komt veel bij kijken, want daarop is ook de ontwikkeling van de kaken en de keelholte van invloed. Het strottenhoofd, betrokken bij ademhaling, bescherming van de luchtpijp en bij het produceren van geluid, is eveneens een belangrijk onderdeel van het geheel. Omdat alle spieren en zenuwen de diverse organen op de juiste manier moeten aansturen en ook zelf op de juiste manier moeten worden aangestuurd, is het bovendien van belang dat de schedelplaten ten opzichte van elkaar niet te veel zijn verschoven of in het gedrang zijn gekomen tijdens de baring, want dat kan ook een flinke beknelling van wervels, zenuwen en spieren veroorzaken. Met de vele kunstverlossingen die er tegenwoordig zijn, is dat een punt van zorg. Denk aan wat er bij een keizersnede gebeurt: het hoofdje komt als eerst naar buiten en wordt vaak uit de baarmoeder gemanoeuvreerd. Daarbij is sprake van opwaartse krachten, tractie in de richting voeten-schedel. Wanneer een kind normaal wordt geboren, vaginaal en ongemedicaliseerd, is er sprake van druk op het hoofd in de richting schedel-voeten; dat is een heel ander proces.

Wat er in de maanden in de baarmoeder is gebeurd, is belangrijk voor de effectiviteit van het zuigen en slikken: “The suck-swallow-breathe sequence is a developmental reflex [which] includes both voluntary and involuntary components, and is a complex set of individual movements and responses of various structures that eventually link during the fetal period to form a schema or programmed response.” (pag. 57) Als de tong al die maanden al niet effectief heeft kunnen bewegen, is het niet verwonderlijk dat er na de geboorte tijd nodig is om het zuigen te ‘herprogrammeren’, zelfs als de tongriem snel wordt geknipt, maar helemaal als daar meer tijd overheen gaat.

Slide uit de presentatie van Alison Hazelbaker op het GOLD Lactation 2014-congres

Hoofdstuk 4 behandelt de invloed van tongue-tie op de borstvoedingsrelatie: “The growing popularity of bottle-feeding in our culture during the first two-thirds of the 20th century created amnesia regarding the tongue’s role in infant feeding.” (pag. 70) Daarmee is echter niet alles zomaar opgelost: “If babies can’t feed well at breast, they also won’t feed well on a bottle – despite the popular, yet mythical, notion that bottle-feeding corrects all manner of sucking problems.” (pag. 75)

Kortom: ook als een kind niet aan de borst is of gaat, moet er wat gebeuren aan een korte tongriem, want er komen allerlei andere problemen uit voort die met de fles niet kunnen worden opgelost: “(…) tongue-tied babies more easily gag, cough, choke and sputter, and are at risk for micro-aspiration (…) become fussy at breast; they pull off frequently, become fretful, wave their legs and arms about, fist, flare their nostrils, and cannot calm. Some tongue-tied babies experience so much feeding stress that they refuse the breast altogether.” (pag. 76) Dat is niet niks! Dat is een heel scala aan symptomen van onrust aan de borst. Alison zegt daarom: “Correcting the tongue-tie as soon as possible remains the best clinical strategy if simple management fails to improve the situation quickly.” (pag. 78) Ook voor de lange termijn en de melkproductie is dat van belang: “The infant drives the breastfeeding system via efficiënt milk removal. The system receives support in the First weeks from high endocrine levels, but, ultimately, how much milk the baby removes determines how much milk the mother makes. Despite its fundamental importance, this fact seems to elude many clinicians.” (pag. 79)

Opnieuw legt de schrijfster dus grote nadruk op een grondige kennis van de normale fysiologie, van het proces van borstvoeding geven, van melk innemen en melk maken. Als daar wat mis gaat, gaan ook de tepels kapot, met alle ellende van dien zoals “nerve inflammation, neuralgia of the breast [and] slowness of nipple and breast healing following frenotomy; (…).”

En nogmaals, want het mag wel wat meer gezegd worden: “Preserving breastfeeding and the mother’s comfort during breastfeeding takes precedence over many concerns – especially those that are ignorance-based or politically motivated.” Hoera, voor deze wetenschapper/zorgverlener die moeder en kind centraal stelt in haar aanbevelingen en positie durft te kiezen!

(Volgende week verder, want we hebben nog een paar hoofdstukken te gaan.)

Dicht bij elkaar

Afgelopen donderdag was ik op consult bij een moeder met een zoontje van twee weken. Ze waren samen al vanaf het begin aan het ploeteren en nu had moeder zozeer last van pijnlijke tepels dat ze mijn hulp inriep. Ze deed dat telefonisch, maar na een paar zinnen had ik al in de gaten dat ik haar zo niet goed op weg zou kunnen helpen. Er was te veel dat om observatie vroeg en dus spraken we af dat ik de volgende ochtend langs zou komen.

Toen haar zoontje wakker werd, ging ze lekker met hem op de bank zitten om te proberen hem aan de borst te krijgen. Hij deed erg zijn best, maar kreeg het niet voor elkaar om de borst goed aan te happen. Dat was ook wat mama aangaf: ze zag frustratie bij haar kind. Dat is sneu voor zo’n kleine hummel en het maakt het voor een moeder natuurlijk ook moeilijk om rustig te blijven en vertrouwen in het proces te houden.

Terwijl haar zoontje bozig protesteerde en daarbij huilend zijn mondje opende, keek ik wat er binnenin gebeurde met de tong. Dat gaf al wat richting aan mijn vermoedens.
Ik vroeg of ik het mannetje even mocht vasthouden en ik nam hem recht voor me op schoot. We maakten een praatje en hij lachte me vriendelijk toe terwijl ik tegen hem babbelde, mijn tong uitstak en een wijd open mond aan hem liet zien. Hij had er echt plezier in en hij probeerde verwoed om die gekke bekken van mij te imiteren. Dat viel nog niet mee en hoewel hij zijn mondje wat ronder maakte, kwam zijn tong niet naar buiten.

*Het Chinese karakter voor 'goed' (het tweede symbool) wordt gevormd door een gestyleerde moeder met kind.*



Mama legde hem nog eens aan en opnieuw lukte het hem niet om een mooi vacuüm te maken en krachtig door te drinken. Als hij huilde, zo zag ik, kwam de achterkant van de tong weliswaar omhoog, maar de voorkant niet. De tong leek bijna vierkant en het midden werd een fractie naar binnen getrokken. Een vinger eronderdoor halend voelde ik een erg strak riempje en ik legde uit wat mijn idee was. Hoezeer hij ook zijn best zou doen aan de borst… de beperkte bewegingsvrijheid van de tong zou het blijvend moeilijk maken. Dé oplossing… het knippen van de tongriem! Dat is voor ouders vaak een schrikmoment: “Knippen?! In dat kleine kindje van ons? Moet dat…?” Keer op keer kunnen ze achteraf bevestigen wat ik vertel, namelijk dat het niks voorstelt, dat het zo voorbij is en dat veel kinderen daarna al meteen een verbetering laten zien aan de borst.

’s Middags belde ik een verloskundige in de regio die tongriempjes knipt en hoera, ze had een paar uur later al tijd om het gezin te zien en het riempje te knippen.
Inmiddels zijn we vier dagen verder en gaat het geweldig met moeder en kind. Haar baby moet nog wat oefenen, samen moeten ze nog handig worden en de productie (door kolven uit balans geraakt) moet nog weer in evenwicht komen, maar dat komt zeker goed.
Wanneer dit probleem in een vroeg stadium wordt gesignaleerd, kunnen zaken als kunstmatige zuigelingenvoeding, kolven en voeden uit een fles worden voorkomen. Dat is heel wat waard, want dan kunnen moeder en kind als een ondeelbare eenheid dicht bij elkaar blijven, zoals het hoort!