Probleemoplossing

Om maar met de deur in huis te vallen: ik ben een hartstochtelijk voorstander van probleemoplossing. Dat lijkt een open deur, maar mijn ervaring is dat er vaak met grote overgave aan symptoombestrijding wordt gewerkt. Mij lijkt dat op z’n zachtst gezegd een suboptimale aanpak. Ik draai liever de kraan dicht in plaats van ijverig met goed materieel te dweilen. Ik zorg liever voor nieuwe schroeven in de scharnieren van een keukendeurtje dan dat deurtje steeds met geweld dicht te drukken. Ik trek liever passende schoenen aan dan steeds dure blarenpleisters te plakken. En toen we een paar keer aan het verbouwen waren in en aan ons huis, zag ik liever mijn vakkundige timmermannen lang werken aan een goed fundament voor de uitbouw of aan passende openingen voor de nieuwe kozijnen, dan na verloop van tijd te moeten stutten of tocht en lekkage te moeten aanpakken. In diezelfde lijn help ik ook liever borstvoedingsproblemen op te lossen dan dat ik met een moeder een grondig plan schrijf om de symptomen van die problemen te bestrijden. En zo logisch als dat allemaal moge klinken… ik zie dus echt vaak dat dat wel gebeurt. Hoe ziet dat eruit? Een klein, redelijk eenvoudig uit te breiden rijtje:
O een tepelhoed gebruiken om de pijn van het aanleggen te dempen;
O bijvoeden om de tekortschietende productie te compenseren;
O blijven oefenen met allerlei aanlegmethoden om de te korte tongriem te omzeilen;
O inbakeren om de eenzame of onrustige baby te kalmeren;
O minder aanleggen om de borst bij een borstontsteking ‘rust’ te geven.

En de ultieme symptoombestrijding: stoppen met de borstvoedingsrelatie om van alle problemen af te zijn.

Als vrouw je intrede doen in het moederschap is niet zomaar wat; het is een grote transitie, een ingrijpende overgangsfase in je leven, groter dan voor je partner en anderen in je sociale omgeving. Zeker als je voor de eerste keer een baby krijgt, ga je een intens groot leeravontuur aan. Er is veel dat je over je baby moet leren, maar er blijkt vaak ook ineens heel veel in jezelf te zijn waarop je grondig en toegewijd moet studeren en dat kan een spannend, uitdagend pad zijn, maar ook een confronterende weg vol hindernissen. Een kind vormt immers vaak een kraakheldere spiegel, al denken we misschien dat we een ander gereflecteerd zien als we erin kijken. Zijn we dat zelf…? Is wat dat kleine kindje laat zien, een deel van wie wij zijn? En waarom kunnen we de taal van ons kind nog zo slecht ontcijferen? Heel veel leerpotentieel, kortom.

Hoewel er in de media, in tijdschriften en in cursussen op veel manieren aandacht aan het (aanstaande) moederschap wordt besteed, wordt er tegelijkertijd ook verwacht dat je die taak vervult naast alle andere taken die je al had en dat die andere taken daarbij voortgang vinden zonder al te veel verandering te ondergaan. Ik heb daar een vrij ongecompliceerd idee over: dat kan niet.

Hoe ik tot die simpele gedachte kom? Daar heb ik een aantal argumenten voor; laten we met de voor de hand liggende beginnen.
O Een kind vraagt praktische aanpassingen.

In je huis maak je ruimte voor je kind en hoe groter het wordt, hoe meer ruimte het vraagt met een eigen kamer, speelgoed en een plek om huiswerk te maken. Je koopt een draagdoek, past slaapplekken aan, plaatst een zitje op je fiets en koopt wellicht een andere auto. En verder verandert natuurlijk je dagritme.
O Een kind vraagt financiële aanpassingen.

Een heel aantal van deze praktische aanpassingen gaan met financiële aanpassingen gepaard. Er moeten kleren worden gekocht, schoolboeken, lidmaatschappen van sportverenigingen, fietsen, extra verzekeringen en natuurlijk ook meestal de toegang tot allerlei onderwijsinstellingen.
O Een kind vraagt sociale aanpassingen.

Daar waar je gemakkelijk de deur uitliep voor de geboorte van je kind, moet je nu meer nadenken: ga je alleen, gaat je kind mee, en zo niet wie zorgt er dan voor je baby en is het okay om je baby daar mee naar toe te nemen waar je van plan was heen te gaan? Je plant minder afspraken omdat je zelf nog moe bent of omdat je baby rust nodig heeft en uitgaan ziet er ineens heel anders uit.

Dat zijn de ‘simpele’, de logische dingen. De meest ingrijpende is waarschijnlijk echter de emotionele, de psychologische aanpassing die de komst van een kindje in je gezin met zich meebrengt. Daar waar je, eventueel in goed overleg met je partner, altijd helemaal je eigen leven kon inrichten en de keuzes kon maken die bij jou en jullie pasten, heb je ineens een klein mensje in je midden dat je aandacht vraagt, dat je laat zien hoe kwetsbaar je bent, dat maakt dat er altijd een draadje naar die jonge ander is, hoe ver je ook weggaat of hoezeer je ook met andere dingen bezig bent. Je draagt ineens een grote verantwoordelijkheid voor de veilige en gezonde start van een mensenleven.

Daar zijn heel wat vaardigheden voor nodig en ik denk dat borstvoeding geven en eventuele problemen daarbij overwinnen, een wonderbaarlijk mooie leerschool is voor die capaciteiten. Je legt daarmee een stevig fundament onder het leven van je kind, maar versterkt ook het fundament onder je eigen bestaan. Stoppen met voeden wordt bij oplosbare problemen dan symptoombestrijding, een soort ‘voortijdig schoolverlaten’, een gemiste kans op ‘jong geleerd, oud gedaan’.

Ook voortijdige schoolverlaters bouwen geregeld een goed en waardevol leven op. Toch is de kans reëel dat ze vroeg of laat tegen een kennisleemte aanlopen die hun mogelijkheden beperkt en die ze graag zouden opvullen, wat ineens op latere leeftijd om allerlei redenen een stuk lastiger blijkt.

Ik pleit daarom oprecht en uit het diepst van mijn hart voor lactatiekundige zorg in het basispakket, zodat moeders niet na één consult het gevoel hebben het bijltje erbij te moeten neergooien omdat er te veel huiswerk ligt. Maak van moeders en jonge ouders geen voortijdige schoolverlaters, maar gun ze de kans op het doorlopen van dat vormende, verrijkende, persoonlijk én maatschappelijk belangrijke leertraject van het ouderschap!

Toch weer de tongriem, deel 4

Het wordt er lang niet altijd gemakkelijker op als je meer kennis verwerft. Dan denk je na jaren intensief studeren dat je eindelijk het beeld helder hebt en dan poneert iemand een nieuw idee en voelt het alsof je weer van voren af aan begint. Dat is natuurlijk niet zo, maar toch moet je vaak wel herbezinnen bij nieuwe inzichten.

De afgelopen weken heb ik stukje bij beetje de diverse lezingen op het online, internationale borstvoedingscongres GOLD gevolgd. Daarbij had het extra ‘Tongue Tie’-pakket zoals gemeld mijn speciale aandacht. Eén van de lezingen die ik in die serie volgde, werd gegeven door (alweer) Alison Hazelbaker en was getiteld ‘The Faux Tie: When is Tongue Tie not a Tongue Tie?’ en ging, zoals de titel doet vermoeden, over de verraderlijke gevallen. De essentie van de presentatie was dat het je geregeld kan overkomen, als je je de nodige kennis van de korte tongriem eigen hebt gemaakt, dat je in een babymondje kijkt en denkt: “Ah, ik zie het al: een korte tongriem”, terwijl het er dan tóch geen is en er andere oorzaken zijn voor een dergelijke verschijningsvorm.

De tong en de hele mondholte, het totale orale gebied, zijn op complexe wijze van spieren en zenuwen en bindweefsel voorzien. De aanleg vindt al in een vroeg stadium van de zwangerschap plaats en we mogen ons dankbaar prijzen dat het zo vaak goed gaat. Er hoeft namelijk niet zo veel mis te gaan of de hele boel is in de war. En zelfs als het bij de vroege aanleg wel goed gaat, kan er verderop in de zwangerschap alsnog van alles gebeuren dat verstorend werkt op de vaardigheid van de tong en de capaciteit van de baby om na de geboorte zuigen, slikken en ademhalen te coördineren. De problemen die vervolgens soms ontstaan bij het voeden aan de borst, zijn daarvan dan een duidelijk signaal. Het is zaak goed te analyseren waardoor het probleem wordt veroorzaakt, want als altijd: symptoombestrijding is een slechte zaak. Als de korte tongriem het probleem is, dan moet ‘ie geknipt. Is er een andere oorzaak voor dat wat zich als een korte tongriem presenteert, dan moet dát worden aangepakt.

Alison maakt in haar uitleg een zeer begrijpelijk onderscheid.

Bij een tongue tie is er sprake van een malformatie: er is bij de aanleg iets niet goed gegaan. Een malformatie is niet responsief bij behandeling: je kunt doen wat je wilt, maar het blijft een probleem.

Bij een faux tie is er sprake van een deformatie: er is door beknelling of beklemming spanning op het weefsel komen te staan. Een deformatie is bij behandeling responsief: als je er goed mee aan de slag gaat en je lost de belemmering op, dan zal de faux tie simpelweg verdwijnen, zonder restverschijnselen, zonder chirurgische interventie.

Een voorbeeld om het een beetje te visualiseren: als er een lus in een touw is gekomen en je trekt eraan, dan verdwijnt de lus (geval van deformatie). Als er een breuk in een touw is gekomen, je knoopt de eindjes weer aan elkaar en je trekt eraan, dan blijft de knoop erin (geval van malformatie).

Nog een voorbeeld, beter misschien, want meer anatomisch: als je baby lang in het baringskanaal heeft gezeten, kan het hoofdje wat vervormd zijn (deformatie). Dat trekt na verloop van een paar dagen weg en dan heeft je kind een mooi rond koppie (responsief). Als je kindje met klompvoetjes wordt geboren, is er bij de aanleg iets misgegaan (malformatie). Je kunt fysiotherapie geven zoveel als je wilt, maar de voetjes zullen daardoor niet de ‘normale’ vorm krijgen (niet-responsief).

Dat is een belangrijk onderscheid, als je het mij vraagt, het verschil tussen responsieve deformatie en niet-responsieve malformatie. Willen we ethisch blijven handelen, dan zullen we dus altijd moeten proberen om de *ware* oorzaak op te sporen van de problemen die moeder en kind bij de borstvoedingsrelatie ervaren. Daarover had ik vorige week een gesprek met een paar collega’s. Sommige vinden het maar niks, dat er tegenwoordig zoveel tongriemen worden geknipt. Ze bepleiten een meer afwachtend beleid, maar daarover heb ik vorige week al geschreven: dat lijkt onverantwoord. Er kunnen in de tussentijd te veel dingen misgaan bij het voeden en bovendien worden met afwachten de langetermijnproblemen die bij een te korte tongriem kunnen ontstaan, niet verholpen. Ik ben er dan ook een warm voorstander van om een te korte tongriem zo snel mogelijk te knippen: dan kunnen moeder en kind zo snel mogelijk optimaal genieten van het voeden, raakt het kind niet in conditie achterop, wennen ze zich allebei geen compensatietechnieken aan die later weer moeten worden afgeleerd en is het knippen bovendien gemakkelijker dan op latere leeftijd, als de baby zich al veel meer van de omgeving bewust is. Er zijn inmiddels heel wat collega’s die dat ook vinden en zodoende worden heel wat ouders en kinderen tegenwoordig snel en goed geholpen en doorverwezen naar iemand die kan knippen. So far, so good.

Met de informatie van de faux tie erbij, vind ik dat de situatie anders wordt. Ik wist dat niet, dat er diverse oorzaken zijn die de tongriem het uiterlijk van ‘te kort’ kunnen geven! Voor mij is er met die kennis weer een nieuw luikje opengegaan, waarmee we ook weer rekening moeten houden! Da’s nog niet zo gemakkelijk, want het betekent andermaal dat je een hele set nieuwe vaardigheden moet ontwikkelen om je cliënten optimaal voor te lichten en op weg te helpen. Wat zegt Alison erover? Wel, ze noemt diverse zaken die ervoor kunnen zorgen dat er sprake is van een faux tie. Een rijtje:

·         * Aanstaande moeders zitten tegenwoordig veel achter de computer, tot de laatste weken van de zwangerschap aan toe. Dat betekent dat de ruimte in de baarmoeder anders wordt gevuld dan wanneer ze veel rechtop is, staat en loopt en bukt en in beweging is. Dat heeft gevolgen voor hoe de baby ligt en hoe het kind het hoofd ten opzichte van de romp houdt.

·        * Doordat er tegenwoordig veel meer kunstverlossingen zijn, gebeurt het steeds vaker dat er krachten op het hoofdje en de nekwervels van de baby worden uitgeoefend die ervoor zorgen dat er spanning of beknelling ontstaat.

·         * De medicalisering van de baring (epiduraal, synthetische oxytocine) kan eraan bijdragen dat de baring langer duurt of juist te snel gaat, waardoor de baby of langer in het geboortekanaal blijft ‘hangen’ en er beknelling optreedt van diverse wervels, spieren en fascia, of er veel te snel doorheen gaat zonder rustig de spildraai te kunnen maken. (Fascia bestaan uit bindweefsel rond spieren, botten en gewrichten. Ze vormen een netwerk dat ons lichaam bij elkaar houdt, zogezegd, samen met ligamenten en pezen.)

·         * Door de medicalisering kunnen er gemakkelijk(er) situaties ontstaan waarbij de barende zich (tijdelijk) niet meer veilig voelt en de vroege weeën wegvallen, waardoor de verdere indaling van de baby vertraging oploopt. Ook dat veroorzaakt spanning in weefsels.

Al deze zaken geven dus spanning: soms is er sprake van compressie (samendrukken), soms van tractie (trekken). Dat kan de spieren in de nek en de schouders betreffen en daarmee komen dan ook de tongspieren onder druk te staan. Ze kunnen de tong, die op zich prima in orde is, naar achteren trekken et voilà… de faux tie is daar!

Plan voor behandeling uit de presentatie van Alison Hazelbaker

Om even heel kort door de bocht de behandeling van de faux tie (die dus een deformatie is en responsief) te noemen: denk primair aan craniosacraal therapie, maar ook aan andere therapieën die spanning in het lichaam kunnen helpen oplossen, zoals chiropractie en osteopathie. In het Engels heten deze methoden heel mooi ‘bodywork’ en sommigen bepleiten dat iedere baby na de geboorte bodywork ondergaat, simpelweg om te checken of alles in balans is en om te corrigeren als dat niet zo is.

Anyway, nu is de vraag natuurlijk: hoe gaan we dat doen? Een behandelroute met bijvoorbeeld craniosacraal therapie duurt in ieder geval in Nederland (waar de therapeuten nog dun gezaaid en niet zo geaccepteerd zijn) langer dan een ‘tongriemknipper’ bellen en een afspraak maken. Moet je dat dan maar doen, gewoon omdat het een kleine ingreep is? Of moeten we met z’n allen een volgende stap zetten en bepleiten dat er veel meer aandacht komt voor de ‘misalignment’ die met de geboorte gepaard kan gaan? Is het ethisch om te knippen als dat niet het probleem is? Is het ethisch om niet te knippen, als de borstvoedingsrelatie spaak dreigt te lopen, ook al zou het kunnen zijn dat er een faux tie is? Het zijn ingewikkelde vragen en soms moet je een tijdelijke oplossing voor lief nemen, ook als je werkelijke professionele doel een punt aan de horizon is dat er als volgt uitziet: datgene behandelen wat wérkelijk het probleem is en een zorgsysteem waarborgen waarin de benodigde professionals voor die behandeling beschikbaar zijn.

Er blijft, kortom, nog veel te wensen!