Toch weer de tongriem?

Er zijn van die dagen dat ik aan mijn lactatiekundige competenties twijfel. Als ik voor de zoveelste keer een consult doe en tot de conclusie kom dat de baby een te korte tongriem heeft, vraag ik me af: “Echt? Alweer? Kan ik niet tot een andere conclusie komen dan deze, voor de problemen die moeder en kind samen ervaren?” Natuurlijk, de populatie die we als lactatiekundigen zien, is niet doorsnee. Immers… als er geen probleem was, kwamen de moeders niet bij ons terecht. De kans dat er wat aan de hand is, inclusief een te korte tongriem, is dus groter onder de moeders die wij zien. Toch vind ik het opvallend dat we die korte tongriemen tegenwoordig zo vaak tegenkomen. Heb ik ze eerder zo vaak gemist, verzin ik ze tegenwoordig of komen ze écht vaker voor? Het is immers niet dat je als lactatiekundige het liefst een tongriemprobleem ziet. Het liefst zien we ergens toch een ‘simpel’ aanlegprobleem: uitleg geven, oefenen met moeder en kind tijdens het consult, zij oefenen samen verder en na een dag of wat is het probleem verholpen en kunnen ze heerlijk genieten van het voeden.

Bij een goed consult kijk je echter ook altijd in het mondje van de baby. De orale anatomie van de baby en de beweeglijkheid van de tong zijn zó belangrijk voor de vaardigheid van de baby aan de borst, dat je problemen in het mondje niet over het hoofd mag zien. Waar je niet naar kijkt, dat zie je niet. Waar je wel naar kijkt… daar moet je verstand van hebben en steeds over bijleren.

Deze week kwam ik binnen bij het gezin waarvan de moeder tepelproblemen had. Haar oudste kind, een jongetje van vier jaar, was ook thuis (meivakantie) en mij viel meteen op dat hij een spleetje tussen zijn boventanden had. Ik heb aanvankelijk niets gezegd, want ik wilde eerst moeder en kind zien. Na een gesprek over moeders situatie werd het kleinste mannetje in huis wakker. Terwijl moeder hem verschoonde en hij een beetje mopperde, zei ze: “Ik heb vannacht op mijn telefoon zitten lezen tijdens het voeden… zal het aan de tongriem liggen?” We hebben uitgebreid gekeken samen en een lange uitwisseling van informatie maakte duidelijk dat ook het oudste kind (borstvoeding niet gelukt…) herkenbare klachten had en dat zelfs vader een klassiek tongriemuiterlijk heeft: hartvorm bij uitsteken! Moeder viel van de ene in de andere verbazing en allerlei losse puzzelstukjes van gezondheidsklachten van vader en oudste zoon vielen op hun plaats. Moeder kon vandaag al terecht bij een zorgverlener die de tongriem kon knippen en ook meteen de lipriem maar heeft gedaan. Een andere zorgverlener gaat op iets langere termijn de tongriem van de oudste en van vader beoordelen. Moeder heeft vandaag meteen al een enorme verbetering geconstateerd en een veeel wijder mondje bij haar zoon! Wát een mooi bericht!

Omdat dit onderwerp al geruime tijd de aandacht van het lactatiekundige veld heeft, was ik al een poosje op zoek naar het boek van Alison Hazelbaker, één van de wereldwijde experts op het gebied van ‘tongue tie’, korte tongriemen. Toen ik in Portsmouth bij het congres van de Engelse collega’s was en bij de boekenkraampjes aankwam, zag ik meteen dat belangrijke boek liggen en het besluit was ondanks de prijs snel genomen: “Dat moet ik hebben. Ik wil beslist meer weten over dit fascinerende onderwerp!” Nieuwsgierig als ik was, ben ik meteen na thuiskomst begonnen te lezen en na een week had ik het uit. Wát een boek! Als je dat hebt gelezen, dan begrijp je dat het zinloos is om te wachten met knippen, als je duidelijk hebt vastgesteld dat de tong in zijn beweeglijkheid wordt beperkt door een te korte of vreemd geplaatste tongriem. Het is een minimale ingreep bij een pasgeboren baby, terwijl een mislukkende borstvoeding een groot trauma is voor een moeder die had willen voeden en natuurlijk ook een groot nadeel voor een baby die de borstvoeding misloopt.

Een paar maanden geleden was ik met een moeder bij een zorgverlener die mijn opinie over de verborgen tongriem van de baby niet deelde. De conclusie was: “Dit kindje heeft geen tongriem.” Daar stond ik, met de mond vol tanden… Dat kan immers niet; ieder mens heeft een tongriem. De twijfel ten aanzien van mijn kundigheid was echter gezaaid en ik zag het ook niet voor me om inhoudelijk stevig met de arts in gesprek te gaan; dat moet op een ander moment. Moeder liet echter weten dat als het alleen maar om de borstvoeding ging, ze niet de tongriem wilde laten knippen. Ik voelde me ellendig. Ik was ingeroepen om het borstvoedingsprobleem te helpen oplossen en nu ik had vastgesteld wat het probleem was, kwam ik niet verder. De arts en de moeder misten allebei kennis over de klachten waartoe een korte tongriem later in het leven kan leiden als die niet wordt behandeld. Ik wist er al wel heel wat van, maar na het lezen van Alison Hazelbaker’s boek ben ik er nog meer van overtuigd geraakt dat het belangrijk is om een korte tongriem zo snel mogelijk aan te pakken.

Een groot probleem is namelijk dat een kind allerlei compensatietechnieken gaat ontwikkelen om de hinder te omzeilen, die de normale processen als ademhalen, zuigen en slikken ondervinden bij een korte tongriem. De effecten daarvan worden over de jaren niet kleiner, maar groter. Hazelbaker zegt: “Each facet of the orofacial complex influences the others. The craniofacial, oral, and pharyngeal structures are so complex and physiologically linked, one compromised factor can disturb all the others. Tongue-tie comprises the first ‘domino’.” (pag. 120) Een korte tongriem is de eerste vallende dominosteen in een rij van ellende, zegt ze, voor de ontwikkeling van de schedel, de mond en de keelholte. Elders in het boek beschrijft ze nog veel meer risico’s, zoals “speech, oral toilet, chewing, swallowing and effective breathing”, om er een aantal te noemen. Over de vele aspecten die betrokken zijn bij het functioneren van de tong zal ik in een volgend blog uitgebreider schrijven.

Behalve deskundig is Hazelbaker ook stellig in haar uitspraken: “Some believe that if the baby can feed on a bottle, the mother should switch to bottle-feeding since there are no particular advantages to breastfeeding. This position was then, and remains, untenable and indefensible.” (pag. 127)

Onhoudbaar en onverdedigbaar, want er is veel onderzoek dat laat zien dat tongriemen werkelijk te kort kunnen zijn en dat de borstvoedingsrelatie één van de eerste dingen is waar de problemen zichtbaar worden en waar ook kan worden vastgesteld dat ze oplossen als er wordt geknipt.

“Preserving breastfeeding and the mother’s comfort during breastfeeding takes precedence over many concerns – especially those that are ignorance-based or politically motivated.”

Dat lijkt me een goed uitgangspunt, dat de belangen van moeder en kind voorop staan en dat gebrek aan kennis geen reden mag zijn om een kind behandeling te onthouden. Dat vergt echter nog een lange weg, want ook in onze eigen gelederen is de kennis nog niet op het niveau dat moeders en baby’s nodig hebben om goede zorg te ontvangen. Ook ik mis nog kennis. Daarom heb ik weer met rode oortjes geluisterd naar de lezing van Alison Hazelbaker afgelopen maandag, waarin ze over torticollis vertelde. Dat is een aandoening waarbij er sprake is van asymmetrie in de stand van het hoofd. Die asymmetrie kan door diverse dingen worden veroorzaakt en kan ook diverse gevolgen hebben. Eén ervan…? Een tong die eruit ziet alsof er sprake is van een te korte tongriem, maar waarbij in feite de spieren bekneld zijn, waardoor de tong naar achteren wordt getrokken! Kijk, daar wordt het natuurlijk weer niet eenvoudiger van. En dus ga ik ook nog luisteren naar haar lezing over ‘faux tie’, een tong die eruit ziet alsof er sprake is van een te korte tongriem, maar waarbij dat niet het geval is. En zo blijft er aldoor wat te leren! Ik hoop dat het eraan kan bijdragen dat ik de moeders die ik zie, nog weer beter kan helpen bij de obstakels die ze tegenkomen. Een lange, probleemloze borstvoedingsperiode met alle heilzame effecten van dien is immers een genot voor moeder én kind!

Dicht bij elkaar

Afgelopen donderdag was ik op consult bij een moeder met een zoontje van twee weken. Ze waren samen al vanaf het begin aan het ploeteren en nu had moeder zozeer last van pijnlijke tepels dat ze mijn hulp inriep. Ze deed dat telefonisch, maar na een paar zinnen had ik al in de gaten dat ik haar zo niet goed op weg zou kunnen helpen. Er was te veel dat om observatie vroeg en dus spraken we af dat ik de volgende ochtend langs zou komen.

Toen haar zoontje wakker werd, ging ze lekker met hem op de bank zitten om te proberen hem aan de borst te krijgen. Hij deed erg zijn best, maar kreeg het niet voor elkaar om de borst goed aan te happen. Dat was ook wat mama aangaf: ze zag frustratie bij haar kind. Dat is sneu voor zo’n kleine hummel en het maakt het voor een moeder natuurlijk ook moeilijk om rustig te blijven en vertrouwen in het proces te houden.

Terwijl haar zoontje bozig protesteerde en daarbij huilend zijn mondje opende, keek ik wat er binnenin gebeurde met de tong. Dat gaf al wat richting aan mijn vermoedens.
Ik vroeg of ik het mannetje even mocht vasthouden en ik nam hem recht voor me op schoot. We maakten een praatje en hij lachte me vriendelijk toe terwijl ik tegen hem babbelde, mijn tong uitstak en een wijd open mond aan hem liet zien. Hij had er echt plezier in en hij probeerde verwoed om die gekke bekken van mij te imiteren. Dat viel nog niet mee en hoewel hij zijn mondje wat ronder maakte, kwam zijn tong niet naar buiten.

*Het Chinese karakter voor 'goed' (het tweede symbool) wordt gevormd door een gestyleerde moeder met kind.*



Mama legde hem nog eens aan en opnieuw lukte het hem niet om een mooi vacuüm te maken en krachtig door te drinken. Als hij huilde, zo zag ik, kwam de achterkant van de tong weliswaar omhoog, maar de voorkant niet. De tong leek bijna vierkant en het midden werd een fractie naar binnen getrokken. Een vinger eronderdoor halend voelde ik een erg strak riempje en ik legde uit wat mijn idee was. Hoezeer hij ook zijn best zou doen aan de borst… de beperkte bewegingsvrijheid van de tong zou het blijvend moeilijk maken. Dé oplossing… het knippen van de tongriem! Dat is voor ouders vaak een schrikmoment: “Knippen?! In dat kleine kindje van ons? Moet dat…?” Keer op keer kunnen ze achteraf bevestigen wat ik vertel, namelijk dat het niks voorstelt, dat het zo voorbij is en dat veel kinderen daarna al meteen een verbetering laten zien aan de borst.

’s Middags belde ik een verloskundige in de regio die tongriempjes knipt en hoera, ze had een paar uur later al tijd om het gezin te zien en het riempje te knippen.
Inmiddels zijn we vier dagen verder en gaat het geweldig met moeder en kind. Haar baby moet nog wat oefenen, samen moeten ze nog handig worden en de productie (door kolven uit balans geraakt) moet nog weer in evenwicht komen, maar dat komt zeker goed.
Wanneer dit probleem in een vroeg stadium wordt gesignaleerd, kunnen zaken als kunstmatige zuigelingenvoeding, kolven en voeden uit een fles worden voorkomen. Dat is heel wat waard, want dan kunnen moeder en kind als een ondeelbare eenheid dicht bij elkaar blijven, zoals het hoort!

Gewenning

Boos, was ze, heel boos. De tranen biggelden over haar wangen en met een frons in haar voorhoofd werd ze rood van kwaadheid. We probeerden haar tot rust te brengen, maar ze was nog niet van plan zich te laten overhalen tot een wat kalmere benadering van het probleem.
Even daarvoor had ik nog een goed gesprek met haar gevoerd. Ze keek me aan, lachte en brabbelde en hield gefascineerd mijn ogen vast. We hadden elkaar nog niet eerder gezien, maar voor een aantal minuten oprechte communicatie is ook een baby van acht weken van harte te porren.
Haar mama had me gebeld, want de pijn bij het voeden werd te dol en ze wilde graag samen met mij naar een oplossing zoeken.
Meestal kijk ik eerst mee hoe het gaat als moeder en kind op hun eigen manier aanleggen. Ik let op hoe mama zit, hoe baby ligt, hoe de kaakjes bewegen, hoe het zuigritme is en hoe de baby slikt. En wat ook heel belangrijk is… ik kijk hoe de tepel eruit ziet als de baby de borst loslaat.

Jarenlang werd er gezegd: “Als je een speen wilt gebruiken, kies dan zo’n dental model, zo eentje die aan de onderkant wat is afgeplat. Die lijkt het meest op de tepel.” Voor wie er zich geen beeld bij kan vormen… denk aan een nieuwe lippenstift. Wel, dat is precies hoe een tepel er níet moet uitzien, niet ín het mondje van de baby en ook niet als ‘ie eruit komt. Toch is dat een bekend beeld en het betekent dat een kindje te weinig borstweefsel in de mond heeft tijdens het drinken. Voor de moeder is dat echt een probleem, want je kunt er donder op zeggen dat daar pijnklachten uit voortkomen.

Waarom was mijn kleine klantje zo boos geworden…? Ik had haar mama een andere manier van aanleggen voorgesteld en daarmee waren we samen aan de slag gegaan. En hoewel acht weken nog een zeer pril mensenleven zijn, zijn ze lang genoeg om gewenningspatronen te laten ontstaan. Dit kindje bewees dat in levenden lijve: ze was vertrouwd geraakt met hoe het ging aan de borst en was niet van plan om die gewoonte zonder slag of stoot op te geven. Wat een mooie eigenschap!
Daarom is het zo belangrijk dat moeders en baby’s deskundige begeleiding krijgen in de allereerste dagen, zodat ze samen de júiste gewoontes kunnen ontwikkelen. Als die er vast in slijten, dan zijn ze er zomaar niet weer uit te krijgen en dat is precies wat de bedoeling is.

Deze mama en ik stoeien nog wat verder, want we kunnen als volwassenen wel van alles voor ogen hebben, maar een kindje moet het ook maar net kúnnen. Wanneer de tong niet de bewegingsvrijheid heeft die nodig is voor een goede hap, dan is het zaak te kijken wat daaraan kan worden gedaan. Daarom komt vandaag de verloskundige langs; met mijn aandachtspunten in gedachten zal ze het tongriempje onder handen nemen. Wordt vervolgd, met nieuwe ontwikkelingen!