Primum non nocere

Vandaag een week geleden, op dinsdag 4 juni 2013, woonde ik samen met een heel aantal anderen in Amsterdam de drieënhalf uur durende tuchtzaak bij die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) was aangespannen tegen drie vroedvrouwen. Laura van Deth, Elisabeth Polak en Rebekka Visser moesten zich in deze zaak verantwoorden voor de wijze waarop ze een aantal bevallingen hadden begeleid die volgens de VIL, de verloskundigeindicatielijst, als ‘hoogrisico’ hadden moeten worden aangemerkt en dus hadden moeten worden doorverwezen naar de tweede lijn, de gynaecoloog in het ziekenhuis.

Een aantal zinnen uit het begin van het betoog van de IGZ, bij monde van Mirna Oosting:

"Een zwangerschap tast het recht van een vrouw niet aan. Een zwangere vrouw mag kiezen waar zij wil bevallen, thuis of in ziekenhuis, ook bij een hoog-risico zwangerschap, die normaal gesproken in het ziekenhuis zou moeten plaatsvinden. Deze keuze moet echter niet leiden tot onverantwoorde zorg van de verloskundige met grote risico's voor moeder en kind. Deze onverantwoorde zorg kan de zwangere vrouw, net als iedere andere patiënt overigens, niet afdwingen. (…) Een patiënt kan wel zorg weigeren te ontvangen, en die wens dient dan te worden gerespecteerd. (…) Mensenrechten, de rechten van de vrouw, kunnen nimmer leiden tot situaties waarin de patiënt aanspraak kan maken op onverantwoorde zorg. Niet alleen de wensen van de patiënt, maar ook de veldnormen bepalen welke zorg moet worden verleend. Als er sprake is van een situatie waarin medisch handelen niet langer zinvol is mag een zorgverlener niet langer handelen, mag deze geen medische zorg meer verlenen. Dat zou in strijd zijn met het goed hulpverlenerschap.
Het verweer in deze zaak op mensenrechten, het conflict daarvan, wat uitgebreid in de stukken staat, dient dan ook naar de visie van de inspectie geheel te worden verworpen.”

Dat is niet niks, dat de Inspectie zegt het beroep op de mensenrechten geheel te verwerpen.

Dit zijn de eerste regels op de homepage van Human Rights in Childbirth:

“Who Makes the Decisions in Childbirth? Who Is Looking Out for the Baby? These are questions of legal authority and autonomy. These are questions of human rights. The woman giving birth has the right to decide everything that happens to her body and her baby around childbirth.  She has the right to be respected as the person most invested in the well-being of her unborn child, and the person with the authority to make decisions on its behalf. These are the fundamental human rights of the birthing woman. And yet, these rights are so commonly violated, that most women are not even aware that they have them.”

Deze constatering is essentieel in de hele discussie rondom thuisbevallingen. Wanneer bevallingen van zodanige aard zijn of worden dat ze niet langer door een ervaren vroedvrouw kunnen worden begeleid, maar de zorg van een gynaecoloog vereisen… wie heeft dan het laatste woord? Wie bepaalt hoe de baring verloopt en wie daarbij aanwezig is? Is de moeder een lastig omhulsel voor de baby die voorop staat of is de barende vrouw de volwaardige gesprekspartner van de zorgverlener?

Een aantal punten ter overweging:

• De inspectie noemde de barende vrouw een ‘patiënt’; is dat gepast?
• De inspectie sprak bij herhaling over het ‘afdwingen’ van zorg door de ‘patiënt’; is dat wat er gebeurt, als een vroedvrouw en haar cliënt in overleg tot afspraken komen?
• De inspectie legde zeer veel nadruk op de term ‘onverantwoorde zorg’ in de eerste lijn en op het belang van risico’s vermijden; hoe moeten we die nadruk zien in relatie tot de veelvoorkomende cascade van interventies in de tweede lijn?

Woordgebruik is niet onschuldig. Zoals Sheila Kitzinger zegt in haar nieuwe boek ‘Birth and Sex’ (over de psychoseksuele, transitionele ervaring die een geboorte zou moeten zijn): “Language not only reveals how we think about birth; it also shapes the way we think.” Door bij herhaling te spreken over een ‘patiënt’, over ‘afdwingen’ en over ‘onverantwoorde zorg’, ontstaat een bijna criminele sfeer rondom de thuisbaring en de begeleiding daarvan door de vroedvrouw. De toon is dan gezet: we hebben het over een nauwelijks nog beslissingsbekwaam wezen (de barende, de ‘patiënt’) die op een bijna hysterische manier zorg ‘afdwingt’ van een vroedvrouw die daar klakkeloos in meegaat en vervolgens ‘onverantwoorde zorg’ levert.

Een dergelijke weergave van de omstandigheden is volstrekt bezijden de werkelijkheid. Er was in de onderhavige casuïstiek sprake van hoogopgeleide moeders, die zich door de gynaecoloog geschoffeerd voelden (“Ik ga niet voor een barende vrouw op de knieën”). De vrouwen namen verantwoordelijkheid voor de geboorte van hun kind en wilden niet gedwee protocollen volgen. Rebekka merkte krachtig op dat de vrouwen zich vaak niet alleen niet gehoord vóelen, maar ook werkelijk niet gehoord wórden. Ze noemde het onacceptabel dat een barende vrouw door politie en onder dreiging van ingrijpen door het AMK uit haar huis kan worden gehaald.

Dergelijke toestanden vergroten de behoefte aan ‘unassisted childbirth’ (UC): vrouwen willen überhaupt geen zorgverlener meer aan het bed, omdat ze ervaren dat hun wensen niet worden gerespecteerd. De professionals die de vrouw wél serieus nemen, worden dan vanzelf gevonden en Laura van Deth en Rebekka Visser horen bij die groep. Zoals Laura antwoordde op de vraag waar haar taak voor de zwangere of barende vrouw ophoudt: “Niet, die houdt niet op; ik zal er altijd voor haar zijn.” Ze verwees daarbij via haar advocaat naar de eed van Hippocrates, waarvan geheimhouding van hetgeen haar ter ore komt, een belangrijk onderdeel is, evenals het basale uitgangspunt geen schade te berokkenen. Tevens is ze op grond van verloskundige richtlijnen verplicht de barende vrouw zorg te blijven bieden, ook wanneer de zorgvraag buiten de gangbare richtlijnen valt. Laura gaf verder aan dat in haar visie de verantwoordelijkheid voor de eigen bevalling altijd bij de vrouw zelf ligt.

De Inspectie was echter van oordeel dat ze een ‘totaal verkeerde perceptie van professionaliteit heeft en dat het een verwerpelijke attitude is om verantwoordelijkheid af te wentelen op de patiënt’.

Dat impliceert dat de verantwoordelijkheid niet al bij de barende lag…! Is dat waar we naartoe willen? Is dat hoe we de vrouwenrechten willen beschermen?

Ik mag hopen dat het tuchtcollege met meer wijsheid de zaak beoordeelt dan de IGZ heeft gedaan. Zoals de advocaat van Laura en Elisabeth zei: “Psychische schade aan vrouwen is aanzienlijk en disrespectvolle behandeling van de zwangere en de barende is aan de orde van de dag.” Vroedvrouwen verzetten zich daartegen en komen dan onrechtvaardig genoeg met de wetgever in conflict. Een zeer ernstig voorbeeld hiervan is de Hongaarse Ágnes Geréb. Een cliënt van haar heeft daarop een rechtszaak aangespannen en gewonnen en nu ligt er dus dwingende jurisprudentie over vrouwenrechten rondom zwangerschap en geboorte. Het is waarachtig te hopen dat de Nederlandse staat inziet dat die niet zomaar ‘verworpen’ kan worden.

Over een week of vijf weten we meer. In de tussentijd gaan vele vroedvrouwen in Nederland door met hun prachtige werk. Ik draag ze een zeer warm hart toe. Krachtig moederschap begint in de zwangerschap en de baring is een wonderschone transitie. Borstvoeding is vervolgens een vanzelfsprekende voortzetting van de moeder als veilige habitat voor de baby. Zo groeien moeder en kind samen de toekomst in, veilig gehecht aan elkaar.