Primum non nocere

Vandaag een week geleden, op dinsdag 4 juni 2013, woonde ik samen met een heel aantal anderen in Amsterdam de drieënhalf uur durende tuchtzaak bij die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) was aangespannen tegen drie vroedvrouwen. Laura van Deth, Elisabeth Polak en Rebekka Visser moesten zich in deze zaak verantwoorden voor de wijze waarop ze een aantal bevallingen hadden begeleid die volgens de VIL, de verloskundigeindicatielijst, als ‘hoogrisico’ hadden moeten worden aangemerkt en dus hadden moeten worden doorverwezen naar de tweede lijn, de gynaecoloog in het ziekenhuis.

Een aantal zinnen uit het begin van het betoog van de IGZ, bij monde van Mirna Oosting:

"Een zwangerschap tast het recht van een vrouw niet aan. Een zwangere vrouw mag kiezen waar zij wil bevallen, thuis of in ziekenhuis, ook bij een hoog-risico zwangerschap, die normaal gesproken in het ziekenhuis zou moeten plaatsvinden. Deze keuze moet echter niet leiden tot onverantwoorde zorg van de verloskundige met grote risico's voor moeder en kind. Deze onverantwoorde zorg kan de zwangere vrouw, net als iedere andere patiënt overigens, niet afdwingen. (…) Een patiënt kan wel zorg weigeren te ontvangen, en die wens dient dan te worden gerespecteerd. (…) Mensenrechten, de rechten van de vrouw, kunnen nimmer leiden tot situaties waarin de patiënt aanspraak kan maken op onverantwoorde zorg. Niet alleen de wensen van de patiënt, maar ook de veldnormen bepalen welke zorg moet worden verleend. Als er sprake is van een situatie waarin medisch handelen niet langer zinvol is mag een zorgverlener niet langer handelen, mag deze geen medische zorg meer verlenen. Dat zou in strijd zijn met het goed hulpverlenerschap.
Het verweer in deze zaak op mensenrechten, het conflict daarvan, wat uitgebreid in de stukken staat, dient dan ook naar de visie van de inspectie geheel te worden verworpen.”

Dat is niet niks, dat de Inspectie zegt het beroep op de mensenrechten geheel te verwerpen.

Dit zijn de eerste regels op de homepage van Human Rights in Childbirth:

“Who Makes the Decisions in Childbirth? Who Is Looking Out for the Baby? These are questions of legal authority and autonomy. These are questions of human rights. The woman giving birth has the right to decide everything that happens to her body and her baby around childbirth.  She has the right to be respected as the person most invested in the well-being of her unborn child, and the person with the authority to make decisions on its behalf. These are the fundamental human rights of the birthing woman. And yet, these rights are so commonly violated, that most women are not even aware that they have them.”

Deze constatering is essentieel in de hele discussie rondom thuisbevallingen. Wanneer bevallingen van zodanige aard zijn of worden dat ze niet langer door een ervaren vroedvrouw kunnen worden begeleid, maar de zorg van een gynaecoloog vereisen… wie heeft dan het laatste woord? Wie bepaalt hoe de baring verloopt en wie daarbij aanwezig is? Is de moeder een lastig omhulsel voor de baby die voorop staat of is de barende vrouw de volwaardige gesprekspartner van de zorgverlener?

Een aantal punten ter overweging:

• De inspectie noemde de barende vrouw een ‘patiënt’; is dat gepast?
• De inspectie sprak bij herhaling over het ‘afdwingen’ van zorg door de ‘patiënt’; is dat wat er gebeurt, als een vroedvrouw en haar cliënt in overleg tot afspraken komen?
• De inspectie legde zeer veel nadruk op de term ‘onverantwoorde zorg’ in de eerste lijn en op het belang van risico’s vermijden; hoe moeten we die nadruk zien in relatie tot de veelvoorkomende cascade van interventies in de tweede lijn?

Woordgebruik is niet onschuldig. Zoals Sheila Kitzinger zegt in haar nieuwe boek ‘Birth and Sex’ (over de psychoseksuele, transitionele ervaring die een geboorte zou moeten zijn): “Language not only reveals how we think about birth; it also shapes the way we think.” Door bij herhaling te spreken over een ‘patiënt’, over ‘afdwingen’ en over ‘onverantwoorde zorg’, ontstaat een bijna criminele sfeer rondom de thuisbaring en de begeleiding daarvan door de vroedvrouw. De toon is dan gezet: we hebben het over een nauwelijks nog beslissingsbekwaam wezen (de barende, de ‘patiënt’) die op een bijna hysterische manier zorg ‘afdwingt’ van een vroedvrouw die daar klakkeloos in meegaat en vervolgens ‘onverantwoorde zorg’ levert.

Een dergelijke weergave van de omstandigheden is volstrekt bezijden de werkelijkheid. Er was in de onderhavige casuïstiek sprake van hoogopgeleide moeders, die zich door de gynaecoloog geschoffeerd voelden (“Ik ga niet voor een barende vrouw op de knieën”). De vrouwen namen verantwoordelijkheid voor de geboorte van hun kind en wilden niet gedwee protocollen volgen. Rebekka merkte krachtig op dat de vrouwen zich vaak niet alleen niet gehoord vóelen, maar ook werkelijk niet gehoord wórden. Ze noemde het onacceptabel dat een barende vrouw door politie en onder dreiging van ingrijpen door het AMK uit haar huis kan worden gehaald.

Dergelijke toestanden vergroten de behoefte aan ‘unassisted childbirth’ (UC): vrouwen willen überhaupt geen zorgverlener meer aan het bed, omdat ze ervaren dat hun wensen niet worden gerespecteerd. De professionals die de vrouw wél serieus nemen, worden dan vanzelf gevonden en Laura van Deth en Rebekka Visser horen bij die groep. Zoals Laura antwoordde op de vraag waar haar taak voor de zwangere of barende vrouw ophoudt: “Niet, die houdt niet op; ik zal er altijd voor haar zijn.” Ze verwees daarbij via haar advocaat naar de eed van Hippocrates, waarvan geheimhouding van hetgeen haar ter ore komt, een belangrijk onderdeel is, evenals het basale uitgangspunt geen schade te berokkenen. Tevens is ze op grond van verloskundige richtlijnen verplicht de barende vrouw zorg te blijven bieden, ook wanneer de zorgvraag buiten de gangbare richtlijnen valt. Laura gaf verder aan dat in haar visie de verantwoordelijkheid voor de eigen bevalling altijd bij de vrouw zelf ligt.

De Inspectie was echter van oordeel dat ze een ‘totaal verkeerde perceptie van professionaliteit heeft en dat het een verwerpelijke attitude is om verantwoordelijkheid af te wentelen op de patiënt’.

Dat impliceert dat de verantwoordelijkheid niet al bij de barende lag…! Is dat waar we naartoe willen? Is dat hoe we de vrouwenrechten willen beschermen?

Ik mag hopen dat het tuchtcollege met meer wijsheid de zaak beoordeelt dan de IGZ heeft gedaan. Zoals de advocaat van Laura en Elisabeth zei: “Psychische schade aan vrouwen is aanzienlijk en disrespectvolle behandeling van de zwangere en de barende is aan de orde van de dag.” Vroedvrouwen verzetten zich daartegen en komen dan onrechtvaardig genoeg met de wetgever in conflict. Een zeer ernstig voorbeeld hiervan is de Hongaarse Ágnes Geréb. Een cliënt van haar heeft daarop een rechtszaak aangespannen en gewonnen en nu ligt er dus dwingende jurisprudentie over vrouwenrechten rondom zwangerschap en geboorte. Het is waarachtig te hopen dat de Nederlandse staat inziet dat die niet zomaar ‘verworpen’ kan worden.

Over een week of vijf weten we meer. In de tussentijd gaan vele vroedvrouwen in Nederland door met hun prachtige werk. Ik draag ze een zeer warm hart toe. Krachtig moederschap begint in de zwangerschap en de baring is een wonderschone transitie. Borstvoeding is vervolgens een vanzelfsprekende voortzetting van de moeder als veilige habitat voor de baby. Zo groeien moeder en kind samen de toekomst in, veilig gehecht aan elkaar.

Vrouwelijke bloedband

De laatste week van april was ik in het buitenland voor een culturele studiereis. Het programma was vol, maar ik koesterde de hoop in het vliegtuig, in de bus en ’s avonds in het hotelbed wel van wat leesuurtjes te kunnen genieten. Ik gooide daarom bij het pakken van mijn spullen ook een boek in de tas dat het midden hield tussen romanachtig vakantieleesvoer en vakliteratuur. Mijn wens kwam uit: ik heb de meer dan driehonderd pagina’s verslonden en in het vliegtuig terug de laatste pagina’s met betraande ogen tot me genomen. Wat een mooi boek was ‘The Red Tent’ van Anita Diamant!

Achter op het boek staat: “Deeply affecting and intimate, The Red Tent combines outstandingly rich storytelling with an original insight into women’s society in a fascinating period of early history, and such is its warmth and candour, it is guaranteed to win the hearts and minds of women across the world.”
Ik kan me volledig vinden in deze beschrijving. Het mag dan een roman zijn, de details zijn zo specifiek dat het overduidelijk is dat Diamant uitgebreid onderzoek heeft gedaan naar de gewoonten van die tijd en dat gebied, en dat ze zich heeft verdiept in voedingspatronen, in woon- en leefomstandigheden en in allerlei culturele gebruiken. Ik heb het boek, zoals ik vaak doe, met een potlood in de hand gelezen, zodat ik fascinerende passages kon aanstrepen en kan terugvinden.

Het boek is geschreven vanuit het perspectief van Dina, het jongste kind en de enige dochter van Jacob, zoon van Isaac en Rebecca. Basis voor het verhaal is dat wat er over Dina in de bijbel is te vinden, maar dat is zeer beperkt en de auteur heeft aan het leven van Dina een totaal ander verloop gegeven dan wat we in de bijbel kunnen lezen. Zo is Dina in ‘The Red Tent’ geen verkrachtingsslachtoffer van Sichem (die in het boek Shalem heet), maar worden ze wederzijds smoorverliefd op elkaar, ook al is Sichem uit een andere cultuur afkomstig en is hij (kern van de zaak) niet besneden, zoals de mannelijke familieleden van Dina.



De titel van het boek verwijst naar de tent waar de vrouwen samenkomen als ze (tegelijkertijd, gesynchroniseerd door het intensieve samenleven!) menstrueren en waar ze elkaar verhalen vertellen, waar ze geheimen delen en plannen smeden en waar ze elkaar ondersteunen en bekrachtigen in hun rol als vrouw.
Het boek is doordrenkt met bespiegelingen over het leven als meisje, als vrouw, als moeder, als echtgenote en als zus. Omdat Dina zich ontwikkelt tot vroedvrouw, vormen seks, zwangerschappen, geboortes en borstvoedingsperiodes een rode draad door het boek heen, net als de band tussen vrouwen onderling.
Over Isaac en Rebecca: “Their nights were filled with stars and sighs as they played the part of goddess and god. Their touches engendered a thousand dreams. They slept in each other’s arms every night, except when it was her time for the red tent, or when she gave suck to her sons.”

Over menstruatie: “In the red tent, the truth is known. In the red tent, where days pass like a gentle stream, as the gift of Innana courses through us, cleansing the body of last month’s death, preparing the body to receive the new month’s life, women give thanks – for repose and restoration, for the knowledge that life comes from between our legs, and that life costs blood.”

Over borstvoeding: “I had never heard of a healthy woman giving an infant to another woman’s breast; in my world, a wet nurse was used only when the mother was dead or dying.”

Over baren: “Why had no one told me that my body would become a battlefield, a sacrifice, a test? Why did I not know that birth is the pinnacle where women discover the courage to become mothers?”

Over de vroedvrouw en doula's: “But even though their brows furrowed in response to my pains, none of them appeared worried or anxious. So I fought on, reassured.”

Over (op)voeden: “The days passed without shape or work, without memory. The baby at my breast was the center of the universe. I was the entire source of his happiness, and for a few weeks, the goddess and I were one and the same.”

Over grootmoederschap: “You are the elixer of youth”, I said, as I tickled and laughed with them. “You sustain these old bones. You keep me alive.”

Over liefde: “Egypt loved the lotus because it never dies. It is the samen for people who are loved.”

Dit is een greep uit een boek dat liefde en vrouwelijke kracht ademt. Van harte aanbevolen voor iedereen die het proces van ontvangen, dragen, baren en zogen wil voelen niet vanuit angst, maar vanuit vertrouwen!
(Het boek schijnt ook in het Nederlands verkrijgbaar te zijn, maar er is mogelijk wat lastig aan te komen.)