Verwaarlozing, deel 2

Afgelopen week maakte ik een begin met het bespreken van een folder over opname in het ziekenhuis van baby’s die veel huilen, in de wandelgangen vaak ‘huilbaby’s’ genoemd, een label waar ik geen voorstander van ben.

Er bleek meer te bespreken dan ik aanvankelijk dacht en één blog was niet toereikend. Daarom pak ik vandaag de draad op waar ik die vorige week heb laten liggen, onderaan pagina 3. Wie wil meelezen… dit is de link naar de folder.

Pagina 3, onderaan: Het dagprogramma wordt aangepast aan de leeftijd en ontwikkeling van uw kind en de activiteiten binnen uw gezin. Zo kunt u dit dagprogramma ook thuis voortzetten.

Ik vind het moeilijk me hierbij een voorstelling te maken. Over welke leeftijdsgroep hebben we het, als we spreken over baby’s die vanwege ‘overmatig huilen’ worden opgenomen in het ziekenhuis… ergens tussen vier of vijf weken en misschien een week of acht, negen…? Daarna neemt bij de meeste baby’s het huilen immers sowieso af. Baby’s van drie maanden worden vaak niet meer opgenomen met deze klachten, maar zelfs dan: wat voor ‘programma’ heeft een baby van twee, tweeënhalve maand? Gaat het dan niet vooral om voeden, knuffelen wat spelen met mama en papa en weer slapen, alles afgestemd op wat de betreffende baby nodig heeft en aankan? Baby’s hebben op deze leeftijd vaak nog niet een heel duidelijk voedingsritme, soms wel, maar heel vaak ook niet en dat is fysiologisch en qua ontwikkeling helemaal normaal. Voeden op verzoek (inclusief troosten en in slaap helpen aan de borst!) is de biologische norm en past bij wat dat kleine lijfje vraagt.

Dit is NIET mijn aanbeveling! Ik vond deze volgorde op de website van een ziekenhuis.

Pagina 4: Daarnaast is er op de kinderafdeling regelmatig een kinderarts aanwezig die ervaring heeft in het begeleiden van “huilbaby’s” en hun ouders.

Ik voel hier een ongemakkelijke contradictie: enerzijds heeft de kinderarts volgens de folder ervaring, anderzijds besluit de kinderarts het kind op te nemen en het daarmee van de ouders te scheiden. Dat is het stressvolste wat een kind kan overkomen, gescheiden worden van de ouders en dus ook van mama’s zachte, warme, voedende borsten. Om wat voor professionele ervaring gaat het dan, waar de ouders mee kunnen worden begeleid? Worden ze wijzer omtrent de indringende behoeften van hun kind, over de grote afhankelijkheid van een mensenbaby in de vroege levensfase en hoe belangrijk dan de ouderlijke nabijheid is voor de hersenontwikkeling, de stressregulatie en de veilige hechting? Ik ben er niet gerust op, zeker niet gezien de tekst die nog volgt…

Pagina 4, eerste punt van de opsomming: hier worden fysiotherapie voor de zich ‘overstrekkende’ baby genoemd, plaatsing in een ‘nestje’ en ook inbakeren. Voor dit laatste wil ik graag (weer eens) verwijzen naar wat collega Gonneke van Veldhuizen hierover ooit schreef .

Pagina 4, tweede punt van de opsomming: De film “Bob” bekijken: dit is een film over een “huilbaby”, Bob. Veel ouders herkennen zich hierin.

Kent iemand deze film en kan ik die ergens bekijken? Ik heb wat gegoogled en ontdekt dat ‘ie van de Stichting Lichaamstaal is. Ik ben heel benieuwd wat ouders te zien krijgen. De film die ik destijds zag, gemaakt met medewerking van onder andere Ria Blom, Bregje van Sleuwen en Monique L’Hoir, vond ik pijnlijk om te aanschouwen. De diverse uitspraken, de schreeuwende, hese baby, de verdwaasde moeder onder aan de trap… Vooral dat laatste beeld staat me nog helder voor ogen, zeker omdat later dus ook haar verhaal erbij helder werd.

Pagina 4, derde punt van de opsomming: [De ouderbegeleider] bespreekt met u hoe de zwangerschap, geboorte en eerste maanden met uw kind zijn verlopen. Zij kan u uitleg geven over mogelijkheden voor zorg en ondersteuning.

Een analyse van de situatie lijkt me heel nuttig en zorg en ondersteuning kunnen dat uiteraard ook zijn. Wel is natuurlijk belangrijk waaruit die zorg en ondersteuning bestaan. Zijn ze gericht op kennis over normaal babygedrag en op hoe ouders daarmee kunnen (leren) omgaan? Gaan ze over stress in het leven van de ouders zelf en hoe die zijn weerslag kan hebben op de sensitieve baby? Of gaan ze over hoe de baby zo kan worden geconditioneerd dat het gedrag aansluit op het dagprogramma en de verwachtingspatronen van de ouders?

Pagina 5, eerste punt van de opsomming: hier wordt de mogelijkheid van VIB besproken, video-interactiebegeleiding. Dit schijnt een zeer nuttig instrument te zijn, waaruit ouders veel over zichzelf en hun baby kunnen leren.

Pagina 5, tweede punt van de opsomming: Logopedie: als uw kind moeite heeft met drinken, wordt de logopediste ingeschakeld. Zij kan bekijken wat de mogelijke oorzaak van het slechte drinken is.

Is er een goede reden dat de lactatiekundige niet in het rijtje is opgenomen? Als er problemen zijn met huilen en drinken, ligt het voor de hand de ouders eerst naar een lactatiekundige te verwijzen. Het is haar specialisme om alles rondom het voeden samen met de ouders in kaart te brengen. Huilen kan zonder meer voedingsgerelateerd zijn en dit belangrijke proces, dat de voorloper is van onder andere de voedingsgewoontes later in het leven, verdient zorgvuldige aandacht.

Pagina 5, laatste kop: Aanwezigheid ouders Uiteraard bent u altijd welkom bij uw kind. De verschillende hulpverleners maken met u afspraken wanneer u in ieder geval in het ziekenhuis aanwezig moet zijn voor gesprekken, uitleg etc. Daarnaast is het voor u ook belangrijk om zelf tot rust te komen en uw eigen ritme weer op te pakken. We raden u daarom aan om niet de hele dag bij uw kind te zijn. Het is het verstandigst om thuis te slapen en wat tijd te maken om leuke dingen te ondernemen. Hierdoor krijgt u weer nieuwe energie om verder te gaan.

Mensen, mensen… wat moeten we hiermee? Al die termen… ‘tot rust komen’, ‘eigen ritme’, ‘niet bij uw kind zijn’, ‘verstandigst’, ‘leuke dingen ondernemen’… De situatie is dus als volgt: je bent net moeder/vader geworden, je kind is volledig op jou aangewezen, je brengt het naar het ziekenhuis, laat het daar achter, gaat er niet te veel heen, maar gaat ‘leuke dingen’ doen, want je hebt er verder geen last van dat je van je kind gescheiden bent en je krijgt helemaal nieuwe energie, zo lekker met z’n tweeën…? Wat moeten we hiervan denken als het gaat over visie op ouderschap en babybehoeften? Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat hier een heel groot stuk kennis ontbreekt… en eerlijk gezegd ook empathie met de zwakste partij: de baby.

Pagina 6: Als uw baby tot rust gekomen is, een goed dag- en nachtritme heeft en u verwacht de adviezen en het dagprogramma thuis te kunnen voortzetten, mag uw kind het ziekenhuis verlaten.

Dus… het kind is inmiddels min of meer van het ziekenhuis en de ouders moeten aan voorwaarden voldoen om het kind mee naar huis te ‘mogen’ nemen…? Dat kan toch niet waar zijn… Ouders mogen hun kind ALTIJD mee naar huis nemen, als ze dat willen. Dat hoort bij de autonomie van gezonde, niet-ontoerekeningsvatbaar verklaarde ouders. En wie is überhaupt de ‘deskundige’ die kan bepalen wat een ‘goed’ dag- en nachtritme is? Is dat ritme niet in ieder gezin verschillend en hangt het niet af van de op pagina 3 genoemde ‘activiteiten binnen uw gezin’?

Al met al word ik heel verdrietig van dit soort folders. Ik houd mijn hart vast voor die arme baby’s die zo wreed van het middelpunt van hun wereld, van hun fysiologische en emotionele habitat worden gescheiden: hun moeder. Het lijkt me dat we op welke manier dan ook moeten zorgen dat zorgverleners en ouders beter geïnformeerd raken over het belang van het bij elkaar houden van ouder(s) en kind. Zoals we naar aanleiding van de film ‘A Two-Year Old Goes to the Hospital’ in de jaren vijftig zijn afgestapt van het verbod op de aanwezigheid van ouders bij al wat oudere kinderen die wegens een operatie of een ingreep in het ziekenhuis liggen, zo moeten we zeker baby’s beschermen tegen deze schokkende ervaring, die trouwens ook voor ouders ingrijpend is en bovendien hun broodnodige vaardigheden niet vergroot.

Verwaarlozing

Eerder deze week had ik een bijzonder consult. Ouders die in Caribisch Nederland wonen, hadden mij ergens horen spreken over huilen en coslapen en de door mij gepresenteerde visie sprak ze aan. Nu ze een paar weken in Nederland zijn, wilden ze graag een consult afspreken om over het huilen en het slapen van hun inmiddels 16 maanden oude kindje te spreken. De ouders verblijven op geen stukken na in mijn regio en dus ontmoetten we elkaar in Amsterdam, omdat ik daar tegenwoordig door de week toch al ben. Moeder begon te vertellen en zei al snel: “De eerste tijd heeft X heel veel gehuild. Het was echt een huilbaby.” “Nee,” zei vader, “dat mag je van Marianne niet zeggen.” We hebben er samen hartelijk om gelachen, maar inderdaad: ik ben bepaald geen voorstander van dat label. Als er veel wordt gehuild, benoem ik liever wat ik zie gebeuren: er is een huilende baby of een baby die veel huilt. Vader had dus ongeveer een jaar lang onthouden dat ik tégen dat woord ben en leek zich daar zelf ook goed in te kunnen vinden. We hebben vanaf dat moment het gesprek vervolgd vanuit de vraag: “Wat zou de reden kunnen zijn dat jullie kind zoveel huilde en nu nog steeds soms heel onrustig is?” Dat zou wat mij betreft altijd de vraag moeten zijn: wat is de oorzaak? Het heeft immers weinig zin om symptomen te bestrijden, als de problemen niet worden aangepakt. (Het consult was overigens fantastisch constructief en inspirerend… wat een gemotiveerde ouders en wát een stralend kind!)

Vorig jaar schreef ik een hele serie blogs over het onderwerp ‘excessief huilen’ met als tragisch dieptepunt deze aflevering . Qua lezersaantal was het trouwens een hoogtepunt (zo’n 5700 keer gelezen!), dus ik hoop dat het voor veel ouders belangrijke stof tot nadenken heeft kunnen bieden, die ze ook in hun eigen omgeving weer doorgeven. Als we met z’n allen dit soort droevige gebeurtenissen op ons laten inwerken en ons realiseren dat dit dus niet de manier is, dan kunnen we misschien bereiken wat Robin Grille bepleit in deze prachtige TEDX-lezing: "Parents, grandparents and teachers” als “the empathy farmers for the next generation." Waarom? Hierom: "Chronic violence and impulsivity in adults is a response to (...) emotional brain damage from childhood. (...) The violence of history is symptomatic of large-scale child abuse and neglect. Remember this: violence is a preventable brain disorder." Van harte aanbevolen, mensen, deze voordracht! Robin’s benadering is zo schitterend holistisch; als we wat willen veranderen, kunnen we volgens mij niet heen om deze realiteit.

Het is dan ook wel even schrikken als ik ermee wordt geconfronteerd dat er nog steeds situaties zijn waarin baby’s op basis van advies door zorgverleners van hun ouders worden gescheiden. Veel mensen weten dat ik me om dat onderwerp jarenlang intensief heb bekommerd en zodoende krijg ik wel eens materiaal opgestuurd. Vorige week gebeurde dat weer; in de mailbox trof ik deze folder aan.

Net als destijds bij de blogs over de richtlijn zal ik aan de hand van een aantal citaten mijn gedachten delen. Mocht het te veel zijn om in één keer te behandelen, dan komt het vervolg komende week.

Pagina 2: “Uw kind is op de kinderafdeling opgenomen omdat hij/zij veel huilt. De opname in het ziekenhuis duurt meestal een week. Soms kan de opname in overleg met u wat langer duren.”

Een WEEK? Of langer zelfs…? Als we spreken over een kind van 8 weken, dan is dat zo’n 10-15% van het totale leven van het kind. Voor een kind van 10 jaar zou dat één à anderhalf jaar zijn, voor een volwassene van 40 staat het gelijk aan 4 of 6 jaar… zonder aanwezigheid van vertrouwde hechtingsfiguren. Klinkt dat als een redelijk opnameduur waarvan je geen (emotionele, psychische) schade hoeft te verwachten…?

Pagina 2: “(Het is normaal dat een baby anderhalf uur huilt op een dag).”

Volgens wiens definitie is dat ‘normaal’ en uitgaande van welke verzorgingsstijl is dat ‘normaal’?

Pagina 2: “Gedurende de eerste dagen van de ziekenhuisopname wordt uw kind geobserveerd. Er wordt bekeken op welke momenten uw kind huilt en op welke manier uw kind huilt.”

Ik weet niet goed wat ik me hierbij moet voorstellen. Staat er een zorgverlener naast het huilende kind om op de ‘huillijst’ (pagina 2) op te schrijven wat het kind laat zien? Wordt het kind getroost of heeft de registratie voorrang? Wordt er gewacht tot het huilen ‘vanzelf’ over is? Wordt er iets ondernomen als het huilen te lang duurt? En wie bepaalt welke huilduur nog ‘aanvaardbaar’ is?

Vragen, vragen, vragen…

Pagina 3: “Pas als tijdens de opname uit de observaties blijkt dat uw kind misschien wel een ziekte of afwijking heeft, wordt verder onderzoek gedaan.”

Moet dat onderzoek niet plaatsvinden vóórdat het kind van de ouders wordt gescheiden? Of is er een soort idee dat een kind ‘voor niks’ huilt en dat, wanneer er geen ‘ziekte of afwijking’ is, er ook eigenlijk geen reden tot huilen bestaat? Huilen grote kinderen en volwassenen ook alleen maar bij een ziekte of afwijking? Of is het voorstelbaar dat de baby, net als veel anderen/groteren, om emotionele of psychologische redenen huilt?

Pagina 3: “Soms wordt gedacht dat een kind veel huilt vanwege een voedselallergie (koemelkeiwit-allergie). Misschien heeft u thuis al verschillende voedingen geprobeerd. Als uw kind thuis hypo-allergene voeding krijgt, terwijl een voedselallergie nog niet is vastgesteld, zal de kinderarts deze voeding omzetten in gewone zuigelingenvoeding. Binnen drie dagen is dan duidelijk of uw baby een voedselallergie heeft of niet.”

Zucht… waar moet ik beginnen? Wat valt het meeste op in dit stukje tekst? Nou…?

Niet één keer het woord ‘borstvoeding’! En wat moeten we verstaan onder ‘gewone zuigelingenvoeding’? Borstvoeding is gewone zuigelingenvoeding, of moedermelk desnoods. Ik vrees echter dat dat niet is wat de hier genoemde kinderarts eronder verstaat. Of worden er geen baby’s opgenomen die volledig aan de borst zijn? Dat zou op zich al een interessant onderzoeksthema zijn, niet waar? Overigens worden allergieën soms juist getriggerd door het gemak waarmee baby’s in de eerste dagen kunstmatige zuigelingenvoeding krijgen aangeboden, iets wat met name in het ziekenhuis nog zeer geregeld gebeurt, helaas óók in ziekenhuizen die BFHI-gecertificeerd zijn en dus zouden moeten weten hoezeer dit een risico kan zijn. Bijvoeding moet sowieso alleen op medische indicatie worden gegeven en die indicaties zijn een heel stuk zeldzamer dan de frequentie van bijvoeding in de dagelijkse praktijk doet vermoeden. En om het even duidelijk toe te lichten… een medische indicatie is dus NIET een indicatie die door een medicus is gegeven. Een indicatie is pas medisch als er een medische noodzaak is tot het geven van een lichaamsvreemde vloeistof die de darmflora van de baby verstoort en zodoende tot problemen op latere leeftijd kan leiden.

Pagina 3: “De pedagogisch medewerker maakt samen met u een dagprogramma waarmee uw kind een regelmatig dag- en nachtritme aangeboden krijgt. In het programma staan bijvoorbeeld voedings- en slaaptijden en speelmomenten.”

Dit doet mij verdacht veel denken aan de ‘regelmaat-voorspelbaarheid-prikkelreductie’-aanpak waartegen Stephanie Sanders en ik stevig hebben geageerd in onze lactatiekundige notitie, waarvan dit de wat gemakkelijker leesbare publieksversie is. De folder lijkt de indruk te willen wekken dat er zoiets bestaat als een ‘regelmatig dag- en nachtritme’ voor een pasgeboren baby en dat ‘voedings- en slaaptijden’ via de klok kunnen worden gereguleerd. Daaruit blijkt een kennisgebrek ten aanzien van de fysiologie van kleine baby’s. Zo staat er niet: “In het programma staan bijvoorbeeld de tijden waarop uw kind moet wandelen en moet lezen en schrijven.” Een baby wordt niet geacht dat al te kunnen. Het is echter een misvatting te denken dat een baby al wél kan slapen en drinken op tijdstippen die passen in het dagschema van de volwassenen. Zolang we dat als samenleving niet inzien en geen geduld hebben met onze kleinste medemensen (totdat ze die vaardigheden in onze liefdevolle, sensitieve responsiviteit hebben ontwikkeld), blijft het tobben met de idealen van Robin Grille.

Uit de presentatie van Robin Grille; lees ook 'Parenting for a Peaceful World'!

Genoeg voor vandaag; volgende week verder!

Richtlijn excessief huilen, deel 10

Vandaag is de tweede helft aan de beurt van het boekje ‘Inbakeren brengt rust’, geschreven door Ria Blom, in de uitgave van februari 2011. Dit boekje is via een verwijzing in Bijlage 4 onderdeel van de ‘Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s’.

Pagina 29

Laat je baby het eerste half jaar op jouw slaapkamer slapen, in zijn eigen bed en niet bij de jou in bed. Dit algemeen geldende advies staat beschreven in de folder Veilig Slapen van de Stichting Wiegedood/Consument en Veiligheid. Vraag ernaar op je consultatiebureau.

Het is winst dat er tegenwoordig expliciet wordt aangegeven dat coslapen in de vorm van rooming-in wenselijk is. Ouders horen echter ook gedegen informatie te krijgen over hoe ze coslapen in de vorm van bedding-in veilig kunnen vormgeven. De derde vorm van coslapen, een cosleeper, verdient zeer zeker ook aandacht.

Zet overdag het bed zo neer dat je naar je kind kunt gaan kijken zonder dat je kind je opmerkt.

Tja, stel je voor, dat je kind ziet dat je voor haar zorgt en haar in de gaten houdt…

Pagina 31

Een uitgerust kind drinkt bovendien krachtig en efficiënt. Voeden op verzoek en regelmaat gaan dan ook goed samen, mits de borstvoeding goed op gang is.

Het is mooi dat het ‘goed op gang’ zijn als voorwaarde wordt genomen, maar wanneer is de borstvoeding goed op gang? Veel moeder-kindkoppels hebben daar een heel aantal weken voor nodig. En zeker als er sprake is van onrust in de baby (uitgangspunt voor het inbakeren), duurt het vaak langer voordat het voeden goed loopt. De stelling dat ze elkaar niet bijten, lijkt dan ook voorbarig.

Wanneer je kind de regelmaat eenmaal te pakken heeft, zal hij zich uit zichzelf op zijn tijd melden voor de voeding. Het kan bijvoorbeeld zijn dat hij in de ochtenduren vier uur tussen de voedingen laat en in de namiddag/avond drie uur. Ook dit is een mooie regelmaat.

Tussenpozen van drie à vier uur, bij een baby van een paar weken… Reken even door en je komt tot de conclusie dat er in dat geval maximaal van 6 à 7 voedingen sprake kan zijn. Dat is weinig voor een pasgeborene. Het is in ieder geval een aantal dat de gemiddelde volwassene zeker niet haalt. Tel maar eens, hoe vaak je op een dag iets in je mond steekt. Onder de 10 keer blijft vrijwel niemand. En dan ben je een volwassen mens met een ontwikkeld rationeel brein dat inzicht heeft in tijdsverloop en dat tot probleemoplossing en zelfregulatie kan komen. Bovendien… als er wordt aangegeven dat de baby zich op ‘zijn tijd’ zal melden, bouw je dus de mogelijkheid in dat de frequentie (ruim) hoger ligt. Terecht, trouwens.

Pagina 32

Over de gewenningsfase en je eigen vragen daarbij:

Hoe ziet de dag eruit; wat doe je bij verzet en hoe lang laat je je kind huilen? (…)

Je geeft hem de kans zelf in slaap te komen, weliswaar huilend. (…) Een oververmoeide baby van vijf weken heeft wellicht minder krachten ter beschikking om fel te protesteren.

Dit laatste wordt als een voordeel gezien: wie te moe is van het huilen, heeft geen energie óm te huilen en zal snel in slaap vallen. Hoe dan ook: het huilen hoort er duidelijk bij en wordt als ‘gezond protest’ gekwalificeerd. Desondanks wordt het genegeerd en wordt er niet getroost.

Pagina 33

Wetende dat deze aanpak bij de meeste kinderen op korte termijn resulteert in aanzienlijk minder huilen en meer slapen, weegt het enkele keren huilen voor het in slaap vallen ruimschoots op tegen troosten met alleen effect voor het moment. (…) Verder speelt een rol wat je zelf kunt verdragen. (…) Je hoeft je hierdoor [door het felle protest] niet te laten afschrikken. Hoe zekerder je je voelt over de juistheid van deze nieuw ingeslagen weg, hoe beter je het huilen kunt verdragen zonder te reageren. (…) [Veel ouders] merken dat hun kind des te harder gaat huilen als ze weer weg gaan [zonder te troosten]. Geef je kind de ruimte voor gezond protest. Zo geef je hem ook de ruimte eigen krachten in te zetten om zélf kleine probleempjes op te lossen.

Wat zullen we hiervan zeggen…? Het is een groot misverstand dat troosten alleen maar effect heeft voor het moment. Troosten geeft in de baby een reactie die mede vormend is voor zijn hersenontwikkeling en stressregulatie, voor zijn veiligheidsbeleving in de wereld. Dat is niet een ‘effect voor het moment’, maar een levenslange imprinting. Dat een kind fel protesteert als het de ouders ziet weggaan zonder getroost te zijn, is logisch. Het is de ‘separation distress call’ die een baby laat horen om zijn overlevingskansen te vergroten. Alleen achterblijven staat voor een baby gelijk aan blootstaan aan levensbedreigende gevaren. Je kind weet immers niet dat er geen tijger om de hoek ligt, want haar amygdala registreert wel diezelfde angst, die primitieve, instinctieve angst voor roofdieren, voor opgegeten worden, voor hulpeloosheid.

Als dan wordt gesteld dat dit huilen opweegt tegen het troosten… over wie hebben we het dan? Voor wie weegt het ertegenop? Voor de baby…? Ik waag dat te betwijfelen.

Je kind mag de eerste paar dagen best 15 tot 20 minuten ongestoord huilen voordat hij in slaap valt. (…) Wanneer je het huilen goed beluistert, zul je na ongeveer tien minuten steeds vaker een kleine pauze horen. Laat jezelf hierdoor gerust stellen. Het betekent dat je kind toch niet zo overstuur is als het lijkt.

Wat een dramatische conclusie… Een kind dat van het huilen volledig overstuur raakt, zal inderdaad pauzes inlassen: de wanhoop en de uitputting slaan toe. Dat heet wanhoop of dissociatie.

Het woord ‘ongestoord’ in deze context is overigens ook zorgelijk; ‘ongestoord’ moet gelden voor prettige activiteiten, niet voor zaken die tot torenhoge stress en gevoelens van eenzaamheid leiden.

Pagina 34

Zoals hier beschreven klinkt het misschien nogal heftig en zul je er als ouder tegenop zien – je kind alleen laten huilen is het allermoeilijkste wat er is en gaat helemaal tegen je moedergevoel in –

Ja, voor veel ouders is dat gelukkig inderdaad nog het geval, ondanks alle slechte adviezen die ze krijgen. Het is te hopen dat ze dat gevoel volgen en dat ‘allermoeilijkste’ niet proberen te bereiken.

Wanneer je het nodig vindt iets te doen, doe het dan liefdevol, zwijgzaam en zo neutraal mogelijk.

Dit soort manieren van omgaan zijn in het verleden al wel uitgeprobeerd. Ze heten de ‘still face procedure’ en ze zijn voor een kind angstaanjagend. Het gebrek aan emotie in de primaire hechtingsfiguur terwijl het kind van slag is, is een ontluisterende ervaring voor het kleine mensje.

Bekijk dit filmpje maar eens; het gaat je door merg en been en mij springen er iedere keer weer de tranen van in de ogen. En dan te bedenken dat dit onderzoek al zo’n 35 jaar oud is… Willen we zo’n methode werkelijk aanbevelen?

Pagina 35

Wanneer dit niet helpt, kun je een speentje geven of op de slaapkamer een klein slokje aan de borst of uit de fles. (…) Deze manieren van troosten zijn hulpmiddelen voor de eerste paar dagen. Laat het geen nieuwe gewoonte worden.

Hier is andermaal sprake van een gebrekkig inzicht in de functie van het voeden aan de borst. Ook het voorstel voor het geven van een speen roept vraagtekens op. Daar zijn bezwaren tegen aan te voeren met het oog op de vaardigheid aan de borst. De dreigende toon in dit advies getuigt verder van een paternalistische, autoritaire aanpak.

Pagina 39

Over het afbouwen van de doeken en de aanpak in die fase, als er weer meer onrust ontstaat:

Je gaat bijvoorbeeld vaker lopen voor een speentje of je kind toch weer opnemen wanneer hij huilt. (…) Voor je het weet is je kind weer afhankelijk van je!

Dat een kind afhankelijk is van de ouders… dat duurt zo’n jaar of 18 (en als het kind gaat studeren, duurt het nog weer een jaar of vijf extra). Wat een onbegrijpelijke conclusie, dat je geen moer bent opgeschoten als je kind na een aantal weken inbakeren ‘weer’ van jou afhankelijk is. Natuurlijk is dat het geval! Je kind heeft je nodig, nog jarenlang, op allerlei gebieden. Je kind is op die leeftijd niet ‘weer’ van jou afhankelijk, maar NOG STEEDS en voorlopig ook nog heel lang!

Op pagina 44 vinden we de nabeschouwing met een aantal conclusies.

Na een verkwikkende slaap kan het uitgeruste kind zich weer vol overgave richten op de wereld om hem heen. Hij zal langer en aandachtiger met hetzelfde kunnen spelen zonder de ouder daarbij nodig te hebben. Wanneer we de regelmaat, eenduidigheid en het inbakeren zien als het bieden van grenzen, staan ze niet op zichzelf. Op een andere wijze kan het bieden van grenzen een vervolg hebben. Zoals grenzen in het speelgoedaanbod en in wat wel en niet geoorloofd is. Ook in pedagogische zin is liefdevolle begrenzing nodig. Zonder dit zla het nu bereikte resultaat in een volgende ontwikkelingsfase, bijvoorbeeld in de nee-fase, weer verloren kunnen gaan.

Wat hier gebeurt, is dat ouders een stevige waarschuwing krijgen: als je nu niet met inbakerdoeken grenzen aanbrengt, dan kun je het straks in de peutertijd wel vergeten, want dan wordt je kind onhandelbaar. Dit is klinkklare onzin. Natuurlijk heeft een kind op diverse manieren begrenzing en duidelijkheid nodig, maar daarbinnen moet er wel aan zijn primaire behoeften tegemoet worden gekomen.

Dit boekje laat op allerlei manieren zien dat er met die behoeften een loopje wordt genomen. Ik vind dat een verontrustende aangelegenheid en beschouw, net als ik dat een aantal jaren geleden deed, de verwijzing naar het werk van Ria Blom dan ook nog steeds als een groot probleem. Baby’s en ouders verdienen waarachtig betere pleitbezorgers dan diegenen in de kernredactie die tot deze stap hebben besloten. Deze aanbeveling is een misstap; hoe gaat de overheid deze bedreiging van de volksgezondheid een halt toeroepen? Als je suggesties hebt... plaats ze in de comment-box hieronder!

Richtlijn excessief huilen, deel 9

Vorige week liep ik wat vertraging op in het bemachtigen van de benodigde achtergrondinformatie, maar sinds gisteren heb ik die in huis en dus volgt nu deel 9 in de serie over de ‘Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s’.

In Bijlage 4 van de richtlijn wordt het onderwerp ‘Inbakeren’ behandeld en daarbij wordt verwezen naar het boekje ‘Inbakeren brengt rust’ van Ria Blom, uitgave februari 2011. Zoals al eerder opgemerkt ben ik van mening dat de kernredactie met de verwijzing naar deze uitgave een groot risico neemt, in mijn beleving een onaanvaardbaar risico. Ik had zelf de versie van 2003 in de kast staan en hoopte dat die van 2011 op grond van alle inzichten een structureel ander document zou zijn. Die hoop is gistermiddag tijdens het lezen vervlogen. Het boekje staat bol van wonderlijke uitgangspunten en het is moeilijk te bepalen waar ik zal beginnen en wat ik zal behandelen en wat niet. Laat ik maar gewoon een start maken en zien waar we uitkomen. Zo nodig moet deel 10 ook over het inbakeren gaan. Ik zal zinnen citeren en mijn gedachten eraan toevoegen. Ook nu geldt weer dat ik het niet zonder meer eens ben met de dingen die ik niet bespreek. Ik pak de essentie eruit.

Ik wil er overigens op wijzen dat op bladzijde 7 dr. Monique L'Hoir (projectleider) en dr. Bregje van Sleuwen (onderzoekster) het voorwoord ondertekenen en zich daarmee duidelijk verbinden aan de inhoud van het boekje. Zij zijn ook degenen die zich sterk maken voor de implementatie van de richtlijn.

Pagina 8:

Vaak is dit [jengelgedrag rond drie weken] het gevolg van een onregelmatig slaap- en drinkpatroon.

Hoe kunnen we dat zeker weten? Een baby van drie weken hééft meestal nog helemaal geen duidelijke regelmaat; die is nog volop bezig om aan de wereld te wennen en heeft vooral nabijheid nodig. Daarnaast: wat is de definitie van ‘onregelmatig’? Dit wordt vooralsnog niet toegelicht.

Dan wordt het kind steeds in slaap geholpen in plaats van uit zichzelf in slaap te vallen.

Kan iemand mij vertellen hoe je voor een ander in slaap kunt vallen in plaats van dat zelf te doen?

Dezelfde kinderen drinken tien keer kleine beetjes aan de borst in plaats van vijf keer een volledige voeding.

Vijf keer? Op welke leeftijd? En ‘volledig’? Wat is de definitie? Waar is de fysiologie in deze visie?

Pagina 9:

Het inbakeren zelf moet worden gezien als een tijdelijk hulpmiddel om te komen tot regelmaat en zelfredzaamheid. Zo kan het kind weer toekomen aan de eigen slaap-, drink- en speelbehoefte.

Regelmaat, maar vooral zelfredzaamheid is de komende maanden (voor sommige aspecten zelfs jaren!) nog lang niet aan de orde. De mens is een draagzoogdier en een mensenkind is totaal afhankelijk van de verzorgers en dus van coregulatie. Het kind kan haar behoeften aangeven en het is aan de ouders om daar responsief op te reageren.

Inbakeren gebeurt niet in de kraamtijd. Ouder en kind moeten de kans krijgen zich op elkaar af te stemmen en natuurlijkerwijs in een regelmaat te komen.

Het is totaal onrealistisch om te verwachten dat dit afstemmingsproces na een week is voltooid.

Het leren ‘lezen’ van de lichaamstaal helpt daarbij en wordt zichtbaarder bij een niet ingebakerd kind.

Dat lijkt een juiste constatering, dus waarom dan al zo snel inbakeren?

Pagina 10

Naar de buik draaien wordt aanzienlijk bemoeilijkt door op de juiste manier in te bakeren en het bed op de juiste manier op te maken.

Naar de buik leren draaien is een ontwikkelingsstap in het leven van een kind. Waarom zou je die ontwikkeling willen bemoeilijken als het eenmaal zover is?

Pagina 11

Er worden indicaties voor inbakeren genoemd:

-          ontevredenheid/niet alleen kunnen zijn/spelen

-          veel huilen door onverklaarbare darmkrampjes

Een pasgeboren baby hoeft helemaal niet alleen te kunnen zijn of alleen te kunnen spelen. Daarvoor is het veel te vroeg. En wat de darmkrampjes betreft… die hebben dikwijls best een oorzaak waaraan met aangepast voedingsbeleid iets is te doen. Als er sprake is van de ‘normale’ onrust, dan helpen warmte en massage vaak goed, net als het gedragen worden.

Pagina 12

Deze kinderen [met onrustig drinkgedrag] blijven vaak aanmerkelijk beter ‘bij de les’ wanneer zij stevig gewikkeld in een omslagdoek of ingebakerd de borst of de fles aangeboden krijgen.

Borstvoeding geven met het kind in de bakerdoek lijkt mij een slecht plan. Voeden aan de borst is een belangrijke zintuiglijke ervaring voor zowel moeder als kind en de baby heeft daarbij de armen en haar hele lijfje nodig om zich op mama te kunnen oriënteren en de borst te vinden en te pakken.

Pagina 14

Met regelmaat wordt bedoeld: dezelfde opeenvolging van gebeurtenissen in de volgorde: slapen – wakker worden, dan ontbakeren – voeden – naar behoefte knuffelen op de arm of op schoot – alleen spelen in de box – moe, dan inbakeren en wakker in bed te slapen leggen.

De vraag die bij mij opkomt: op wiens behoefte aan knuffelen wordt hier gedoeld? En waarom mag een baby niet aan de troostende, warme borst in slaap vallen? Is dat niet wat heel veel jonge zoogdieren doen, bij mama liggen en genieten, terwijl mama ook zelf volop geniet?

Met eenduidigheid wordt bedoeld: dezelfde gebeurtenis op dezelfde plek, met name: altijd alleen-spelen van de baby in de box (…)

Waarom moet een baby alleen spelen? Waarom mag de primaire hechtingsfiguur niet de vertrouwde speelkameraad zijn, die de baby helpt de wereld te leren kennen vanuit de veiligheid van de armen?

Pagina 15

Wanneer je je handelen laat afhangen van de situatie, is er geen voorspelbaarheid.

Tsja, that’s life, dat niet alles voorspelbaar is. De grootste kunst die ouders zich eigen kunnen maken, is nu juist dat ze hun handelen wél van de situatie laten afhangen en er flexibel mee omgaan.

Het spreekt voor zich dat er na de late avondvoeding en in de nacht niet gespeeld wordt. (…) Leg je ingebakerde kind na de nachtvoeding wel terug in het eigen bed.

Dat het na verloop van maanden een goed idee is om er in de nacht geen feestje van te maken, daarin kan ik me vinden, maar we spreken hier nog over baby’s van dagen, weken oud. Die hebben nog geen idee van dag en nacht en hebben gewoon de klok rond liefdevolle aandacht nodig. Die mag echter niet bij de ouders in bed gegeven worden, want het ‘eigen’ bed is voorschrift…

Accepteer huilen voor het in slaap vallen in de overgangsfase naar een nieuw ritme met eenduidige patronen. (…) Sommige kinderen hebben het nodig zichzelf kortdurend in slaap te huilen.

Andermaal ontbreekt hier een definitie; wat moeten we onder ‘kortdurend’ verstaan? Hoe dan ook, het in slaap laten huilen wordt hier als volstrekt aanvaardbaar neergezet.

Op pagina 16 wordt het allemaal nog een flink stuk erger. Ik geef een lang citaat en wil daarmee graag laten zien dat de kookwekker weliswaar uit de richtlijntekst is verdwenen, maar er met het opnemen van dit boekje in de bijlage via de achterdeur tóch weer in komt (en nu geruststellend een ‘wekkertje’ wordt genoemd)! Dit is een beschamende aangelegenheid.

Dit citaat is voor deze week het laatste deel van het boekje. Pagina 17 tot en met 28 gaat over het daadwerkelijke inbakeren. Volgende week start ik op pagina 29, vanaf waar we nog meer dubieuze zaken over voeden en protest tegen het inbakeren tegenkomen.

Goed, het citaat dat mij grote zorgen baart, op pagina 16:

Spreek met jezelf af hoe lang je kind mag huilen. In het onderzoek werd ouders gevraagd om zich maximaal 30 minuten niet aan hun kind te laten zien. Dit om hem de kans te geven zelf in slaap te leren vallen. Om een reëel besef van de huilduur te hebben werd de kookwekker als hulpmiddel aangeraden, net als in de voorgaande drukken van dit boekje. Een aantal ouders/beroepsgenoten vond deze 30-minutengrens (de meeste kinderen huilen korter!) te lang. De kookwekker stuitte op weerstand. Uit ervaring is gebleken dat het omslagpunt van huilen naar slapen vaak rond de 15 minuten ligt. Daarom is besloten om het advies voor ongestoord (sic! MVK) laten huilen naar 15 tot 20 minuten te verlagen. Uiteraard is de keuze aan de ouder hoe deze tijd in de gaten te houden. Voor de een kan het helpen om op te schrijven hoe laat het kind naar bed gaat, de ander gebruikt liever een wekkertje.

Laat je gedachten erover gaan, mensen, en vraag je af of je graag deze behandeling zou ondergaan als je een baby was…

Richtlijn excessief huilen, deel 8

Na een aantal intensieve en inspirerende dagen retraite/studieverlof heb ik de werkdraad weer opgepakt en schrijf ik het volgende deel over  de ‘Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s’, te beginnen bij Hoofdstuk 13, getiteld ‘Optimale samenwerking’.

Uiteraard is er een groot aantal zorgverleners dat te maken heeft met de zorg voor overmatig huilende baby’s. In veel gevallen zal de JGZ, via het eerste huisbezoek of via het eerste bezoek van de ouders aan het consultatiebureau, een prominente plaats innemen. Toch heb ik op grond van alle verhalen die we terughoren van moeders, zorgen bij de zin op pagina 87: De JGZ biedt, naast universele preventie, de volgende zorg rondom excessief huilen bij baby’s: signalering en voorlichting, en (bij een goed groeiend, gezond kind) aanpak in de vorm van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie, video interactie begeleiding, babymassage, e.a. specifieke programma’s. Mijn zorgen zitten met name in de woorden ‘bij een goed groeiend, gezond kind’. Hoe definiëren we ‘een gezond kind’? Als een kind zich zodanig oncomfortabel voelt dat het overmatig huilt en niet te troosten is… kunnen we dan wel spreken van een gezond kind? Anders gezegd: is de term ‘een gezond, overmatig huilend kind’ niet een contradictio in terminis? Kunnen die twee dingen, gezond zijn en zo verdrietig zijn, wel samengaan? Pak een willekeurige volwassene bij de kop die een groot deel van de dag huilt… dan noemen we die zeker niet gezond. Ik wil graag verwijzen naar deel 5 van deze serie, waarin ik een situatie schets over een huilende buurvrouw. Ik zou iedereen willen uitnodigen zo’n situatie voor ogen te nemen en je dan af te vragen of een vastgestelde aanpak ethisch verantwoord is. Emotionele levensmomenten vereisen een aanpak die is afgestemd op de noden van degene die verdriet heeft. Dat is heel wat meer dan het inzetten van een protocol.

Uit de beschrijving van de mogelijke ziekenhuisopname (pagina 87) wordt niet duidelijk hoe het de baby tijdens deze 5 à 10 dagen vergaat. Huilt een kind dan veel? Hoe wordt daarmee omgegaan? Wie troost de baby? Wat wordt er ondernomen om te zorgen dat de baby zich niet alleen voelt? Dat zijn allemaal essentiële vragen en ik maak me zorgen om de antwoorden. Ik zal zeker niet beweren dat het altijd eenvoudig is, maar de psychische nood die ontstaat bij een baby die wordt losgerukt van zijn vaste verzorgers… dat is wel iets om heel goed bij stil te staan.

Het stroomdiagram op pagina 90 bevat weer de term medische oorzaak. Zoals al eerder aangegeven, blijft dit een rare definitie. Geestelijke gezondheid behoort net zo goed tot het medische vakgebied en is van grote invloed op het algehele welbevinden. We lopen volstrekt achter de feiten aan wanneer we doen alsof lichaam en geest in twee afzonderlijke delen op te splitsen zijn. Die visie is totaal achterhaald. Lichaam en geest beïnvloeden elkaar over en weer in sterke mate.

Een ander manco van het schema is dat er voorafgaand aan de diagnose excessief huilen alleen maar door de huisarts naar het kind wordt gekeken. De ‘verwijzing op maat’ komt pas in een later stadium, terwijl er heel veel zaken denkbaar zijn die door de huisarts niet kunnen worden onderkend (omdat die nu eenmaal niet op ieder terrein specialist is), maar wel degelijk de oorzaak van het huilen kunnen vormen. Het is dan ook een slechte zaak dat de diagnose al in een zo vroeg stadium wordt gesteld. De verwijzing op maat (bijvoorbeeld naar een lactatiekundige, om maar even op mijn eigen vakgebied te blijven) zou moeten plaatsvinden vóórdat het label op het kind wordt geplakt.

Onderaan de pagina komen we overigens weer de vreemde urineweginfectie tegen; als daarvan sprake is, moet die toch in het vroege stadium worden vastgesteld? Waarom staat die apart genoemd, terwijl er allerlei infecties denkbaar zijn die tot overmatig huilen kunnen leiden?

Op pagina 91 lezen we bij de randvoorwaarden voor goede zorg onder andere dit: Zorgverleners dienen onder meer deskundig te zijn op het gebied van normaal gedrag van baby’s en op het gebied van gedrags- en ontwikkelingsproblemen en deskundig in het gebruik van 24-uurs dagboeken en

signaleringsinstrumenten.

Dit blog is deel 8 in een serie en de voorgaande delen hebben duidelijk gemaakt dat er in de richtlijn heel veel aannames zitten die voorbijgaan aan wat normaal gedrag van baby’s is. Het blijft een ernstig manco dat dit document aan dat normale gedrag geen prominentere rol heeft toegekend. Er is meer dan genoeg materiaal beschikbaar dat er wat over kan zeggen. Als zorgverleners uit deze richtlijn moeten halen hoe normaal gedrag eruit ziet, dan komen ze bedrogen uit. De praktijk leert helaas dat normaal, fysiologisch zoogdiergedrag bepaald geen grote bekende is van veel zorgverleners. Hoe gaan we met z’n allen dit manco verhelpen?

Op bladzijde 99 begint Bijlage 4 met een buitenproportioneel lang verhaal over inbakeren, terwijl onderaan de pagina te lezen valt: Zoals eerder beschreven, was het verschil in effect tussen inbakeren en niet inbakeren op het huilen klein en werd dat alleen gevonden bij baby’s tussen 2 weken en 7 weken oud. Waarom is er dan in vredesnaam zo’n lang stuk aan gewijd?

Er worden in de richtlijn allerlei methodes genoemd die, met mitsen en maren omgeven, min of meer of expliciet worden afgeraden. Desondanks krijgt dit inbaker-onderwerp een flinke lap tekst toegemeten, terwijl ook hier heel veel voorzorgen in acht moeten worden genomen om te zorgen dat het veilig is en geen schade veroorzaakt. Hier lijkt weer sprake van de al eerder gesignaleerde bias.

Op pagina 100 wordt het inbakeren beschreven als een tijdelijk hulpmiddel om op eigen kracht te leren inslapen en doorslapen. Het blijft een wonderlijk iets, dat er wordt gedacht dat je iemand kunt leren inslapen. Dat doet toch iedereen altijd zelf?! Je kunt toch niet voor een ander in slaap vallen? De vraag zou moeten zijn: “Hoe komt het dat bij jonge, pasgeboren kinderen een zo primaire functie als slapen zodanig kan worden verstoord dat het moet worden aangeleerd op de één of andere manier?” Ieder dier valt in slaap als alles in orde is en het dier is moe. Alleen als er gevaar dreigt, blijft een dier wakker en alert. De opdracht lijkt dan ook heel simpel: zorg dat het kind zich veilig voelt; dan komt de slaap vanzelf.

Voorwaarde is natuurlijk dat ouders hun kind goed observeren en kennen en daarvoor is tijd nodig.

Op pagina 101 lezen we: Tijdens de kraamtijd wordt niet ingebakerd. Ouders moeten de kans krijgen hun kind goed te observeren en te leren kennen. Dat bevordert de interactie tussen ouder en kind. Vooral in de eerste weken is het van belang dat ouders de signalen van honger leren herkennen bij hun kind. Op grond van deze en andere zinsneden in de tekst, wordt de indruk gewekt dat dat leerproces na een week is voltooid. Dan is immers de kraamtijd voorbij en volgens de richtlijn kan het inbakeren worden gestart na week 1. Ik denk dat we gerust kunnen stellen dat ouders na een week nog volop bezig zijn hun kind te leren kennen en dat dat nog een heel aantal weken voortduurt. De vraag lijkt dan ook gerechtvaardigd: waarom zou je zo snel al met inbakeren beginnen?

De redactie verwijst naar het boek van Ria Blom, ‘Inbakeren brengt rust’, uit 2011. Volgende week wil ik, tot slot van deze serie, graag nog wat zeggen over dat boek. Mijn mening is dat de redactie een onaanvaardbaar grote verantwoordelijkheid op zich heeft genomen met deze verwijzing. Het boek wordt daarmee een soort integraal onderdeel van de richtlijn en dat is zorgelijk.

Richtlijn excessief huilen, deel 7

Traditiegetrouw verblijf ik ook deze herfstvakantie weer een kleine week in mijn eentje op een mij zeer dierbaar geworden adres in het Loreley-gebied in Duitsland. Ik rouwde er om het verlies van mijn ouders in 2004 en 2006 en bracht er stille, contemplatieve dagen door. Ik las en studeerde er, wandelde uren door heuvels, dalen en bossen en realiseerde me hoe indringend alleen-zijn kan voelen. Bewust gekozen momenten in je eentje kunnen heilzaam zijn en uitnodigen tot reflectie; ze kunnen je dankbaar stemmen over alle dierbaren in je dagelijks bestaan. Opgedrongen of noodgedwongen eenzaamheid voelt daarentegen voor de meeste mensen als pijnlijk. Je mist het contact met de ander, loopt met je ziel onder de arm en raakt uit balans. In essentie is dat waarover deze blogserie gaat, het diepe gevoel van verward en verlaten zijn als je signalen niet worden opgevangen en je aanwezigheid er niet toe lijkt te doen.

Gelukkig kies ik mijn retraitedagen zelf en ik kijk uit naar de glooiende hellingen, de zon op het herfstlandschap, de intense kleuren en geuren van het platteland… en de wetenschap dat er een liefdevol thuis is dat mij bij terugkeer verwelkomt.  Ik vertrek aan het begin van de avond en post daarom dit blog een dag eerder dan de gewoonlijke woensdag.

Op pagina 69 van de ‘Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s’ begint Hoofdstuk 9, getiteld ‘Beleid bij kwetsbare ouders en kinderen’. De inleiding bevat een aantal belangrijke aspecten:

Kwetsbare ouders krijgen het meestal niet gemakkelijker wanneer er een baby wordt geboren. Onder kwetsbare ouders wordt hier verstaan: ouders met psychische problemen/aandoeningen, ouders met een verstandelijke beperking, asielzoekers, tienermoeders, multi-probleem gezinnen, etc. Bestaande problemen verdwijnen niet door de geboorte en het is mogelijk dat, mede door moeheid kort na de bevalling, er problemen bijkomen.

Uiteraard zijn er gradaties te onderscheiden in de mate waarin ouders kwetsbaar zijn en sociale of persoonlijke problemen hebben. De ernstige situaties verdienen ook absoluut krachtige ondersteuning. Dat neemt niet weg dat bijna alle ouders in hun nieuwe rol kwetsbaar zijn en geacht worden vaardigheden te hebben en aan te wenden waarvoor ze niet specifiek zijn opgeleid. Veel beleid gaat uit van de vraag wat de ouders willen en nodig hebben om goed te functioneren. Wat ik over de hele linie mis, is de vraag: “Wat heeft de baby nodig en hoe kunnen we daar als ouders en verdere sociale omgeving zo goed mogelijk aan tegemoet komen?”

Zoals ik in mijn vorig blog heb aangegeven, is het ouderschap een totaal andere fase dan de kindertijd. Het ouderschap brengt, of we het nu leuk vinden of niet, vooral veel verantwoordelijkheden en taken met zich mee. Als ouder heb je ten opzichte van je kind meer plichten dan rechten. Ook het idee van ‘een eigen leven’ en ‘iets voor jezelf doen’ draagt een problematische aanname in zich. Het impliceert dat de zorg voor je kinderen niet tot je ‘eigen leven’ behoort en niet ‘iets voor jezelf’ is. Vanzelfsprekend kunnen de taken je soms zwaar vallen, ben je geregeld vermoeider dan je ooit dacht te kunnen zijn en lijkt er geen einde te komen aan het beroep dat op je wordt gedaan. In mijn beleving heb je dan echter niet zozeer ‘recht’ op ontspanning, maar de ‘verantwoordelijkheid’ om te zoeken naar steun en dingen waarmee je je energie kunt opladen, zodat je er weer kunt zijn voor je kind. Je kind heeft jou nodig om te leren op eigen benen te staan. Die keuze maakte je toen je besloot om een kind in je leven te laten komen en het is één van de weinig keuzes waarop je niet kunt terugkomen. Geen bonnetje… geen ruiling mogelijk!

Al deze behoefte aan zorg van een jonge baby geldt nog sterker als het kind te vroeg is geboren. Dat prematuur geboren baby’s meer huilen, is dus niet alleen maar een kwestie van een verlate huilpiek (pagina 66), maar is met name een signaal van grotere behoefte aan nabijheid en zorg. Pagina 69 geeft daarvoor een aantal goede aanbevelingen en ook pagina 74 geeft een prachtige beschrijving van waarom het gaat:

In de infant mental health wordt er nadrukkelijk van uit gegaan dat een baby nooit op zichzelf geobserveerd, gediagnosticeerd, behandeld of bestudeerd kan worden. Dit moet altijd gebeuren vanuit de relatie van de baby met de ouder/verzorger die met hem bezig is. Men spreekt dan van een two-and-three-person-psychology in plaats van een one-person-psychology (Weatherston, 2000; Rexwinkel and others, 2011). Men denkt dan ook minder in termen van “zorg voor de baby” maar over het aangaan van een relatie met de baby. De meeste gedachtes over de baby zijn niet uitsluitend gebaseerd op gedragingen of cognities, maar worden bezien vanuit het perspectief van het (meer of minder) kunnen mentaliseren door de ouder: denken en voelen over het denken en voelen van de baby en het eigen denken en voelen. Een term die daarbij o.a. veel gebruikt wordt is: “keeping the baby in mind” (Weahterston, 2000; Rexwinkel and others, 2011).

Hoofdstuk 12 op pagina 79 behandelt de volgende vraag: Welke anticiperende voorlichting tijdens zwangerschap en kraambed is van invloed op de preventie en behandeling van excessief huilen?

Het zou mooi zijn als we in zo’n kort tijdsbestek alle problemen konden voorkomen. Ik vrees dat het niet zo eenvoudig is. Wat we normaal vinden in kindgedrag en wat we verwachten dat we als ouders moeten doen om een goed begin te waarborgen… dat moeten we van onze ouders en buren en ooms en tantes en docenten voorgeleefd krijgen. ‘Goed voorbeeld doet goed volgen’ en kinderen doen niet wat je zegt, maar wat je doet. Van harte aanbevolen: het werk van Alfie Kohn en Thomas Gordon aangaande respectievelijk de destructieve effecten van straffen en belonen en de positieve effecten van actief luisteren.

Wanneer je hun werk leest, blijft er in essentie maar één conclusie over: de periode waarin je het huilen kunt voorkomen, begint veel eerder dan in de zwangerschap of de kraamtijd. Die begint in je eigen jeugd. Nog een goede literatuurtip voor enorm veel meer achtergrondinformatie over dit onderwerp: ‘Evolution, Early Experience and Human Development’ waarvan Darcia Narvaez, Jaak Panksepp en Allan Schore de redacteuren zijn. Saillant citaat: Asserts that human development is being misshaped by government policies, social practices, and public beliefs that fail to consider basic human needs (...!)

Pagina 81 van de richtlijn noemt twee belangrijke dingen:

- Goed geïnformeerde ouders hebben meer kans om reële verwachtingen te ontwikkelen.

- Het kan ouders helpen als zij het huilen van hun baby kunnen interpreteren en accepteren als een uiting van ongenoegen of stress. Troosten hoeft dan niet gericht te zijn op het stoppen van het huilen, maar op de behoefte van het kind.

Dat is de essentie: het huilen is een uiting van ongenoegen of stress en de onderliggende behoefte moet inderdaad het uitgangspunt zijn als er voor een bepaalde aanpak wordt gekozen.

Opdat men mij niet verkeerd begrijpt, wil ik nogmaals benadrukken dat ik me er dondersgoed van bewust ben dat dit allemaal niet eenvoudig is! Ouderschap is immers niet iets voor watjes, zoals dit artikel in Kiind Magazine zo treffend beschrijft.

Welke zorgverlener de ouders daarbij als ondersteunend ervaren, is uiteindelijk aan hen zelf om te bepalen. De richtlijn noemt dat ook op pagina 63, dus in die zin is de aanbeveling op pagina 89 de coördinatie in handen te geven van één professional (bv vanuit de JGZ of het Centrum voor Jeugd en Gezin), om ‘shoppen’ en langs elkaar heen werken te voorkomen wat merkwaardig.

Tot slot voor vandaag een opmerking over deze aanbeveling: Het verdient aanbeveling de JGZ-richtlijn ‘Aanpak van excessief huilen bij zuigelingen’ te vervangen door deze richtlijn.

Mag ik een hartstochtelijk pleidooi houden voor onmiddellijke, krachtige afschaffing en verwijdering van deze oude versie uit de dagelijkse praktijk van de JGZ? Die versie brengt veel te veel schade toe aan de relatie tussen ouders en kinderen, zoals mijn blog van zaterdag 19 oktober en de vele reacties erop duidelijk mogen maken.

Richtlijn excessief huilen, deel 6

Op pagina 40 van de ‘Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s’ begint Hoofdstuk 6, getiteld ‘Psychosociale problemen’. De inleiding eindigt met deze zin: Er kan sprake zijn van wederzijdse beïnvloeding; psychosociale en maatschappelijke factoren kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van het huilen. Dat is een belangrijke constatering.

De volgende paragraaf verwoordt de uitgangsvraag voor het hoofdstuk: Welke psychosociale problemen kunnen optreden wanneer ouders een baby hebben die excessief huilt? Nu ligt de nadruk ineens toch weer duidelijk op de psychosociale problemen die het gevolg zijn van het huilen, niet op de problemen die de oorzaak zouden kunnen zijn. De hele richtlijn draagt die strekking en ook in de conclusies op pagina 43 zijn de gevolgen van het huilen de kern. Dat creëert een sfeer waarbij de ouders het slachtoffer van het kind zijn en dat is een zeer onwenselijke benadering.

Gelukkig is er in de aanbevelingen op pagina 45 wél weer aandacht voor het feit dat de oorzaak ook bij de ouders en de omgeving kan liggen. Dit soort inconsistenties in de richtlijn doen echter vermoeden dat er bij het schrijven op diverse punten geen unanimiteit was ten aanzien van de aanpak.

Hoofdstuk 8, vanaf pagina 49, behandelt een aantal van de therapieën die kunnen worden ingezet wanneer een baby excessief huilt. Op pagina 50 komt het ‘regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie’-verhaal aan bod. Dit is de aanpak die zowel in de ‘oude’ als in deze nieuwe richtlijn werd en wordt verdedigd. De combinatie met inbakeren is ook gehandhaafd, maar de verfoeide kookwekker zien we in de nieuwe versie gelukkig niet meer terug. Die wekker zou je moeten zetten om de baby minimaal een bepaalde periode te laten huilen alvorens te troosten. De kookwekker-aanpak was een verhaal van Ria Blom. De prikkelreductie-aanpak is gebaseerd op het onderzoek van Bregje van Sleuwen. Methodologisch valt er op dit onderzoek echter nogal wat aan te merken; zie voor een deel van de bezwaren de bespreking op pagina 10 van de lactatiekundige notitie. Verder werden er in het onderzoek kinderen opgenomen vanaf minimaal 32 weken zwangerschap. Dat betekent dat kinderen die twee maand prematuur waren geboren, ook aan deze opzet werden blootgesteld! Dat is zorgelijk, want het is zonneklaar dat deze kinderen intense zorg nodig hebben en niet als representatief kunnen worden beschouwd voor ‘normaal’ huilgedrag. Ook de inclusieleeftijd van twee weken na de geboorte geeft te denken; dit zijn nog heel erg jonge kinderen. Is het ethisch verantwoord om die al in allerlei patronen te duwen…?

Bij de conclusies op pagina 51 wordt gesteld: Het is aannemelijk dat regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie in de aanpak van excessief huilen effectief is, dat ouders tevreden zijn en dat het effect klinisch relevant is. Daar kan ik een zeer grote kanttekening bij plaatsen. Dat is echter een zeer lang verhaal, dus daarvoor volgt een afzonderlijk blog.

Over prikkelreductie twitterde ik trouwens onlangs nog met Bregje van Sleuwen naar aanleiding van een tweet van haar:

Bregje Raap-vSleuwen ‏@BregjevSleuwen 9 Oct
'Onze kinderen kunnen veel meer ervaringen aan dan wij inschatten en daar worden het zekere volwassenen van' aldus @StevenPont #cjgdenbosch

Marianne Vanderveen ‏@bvcpantarhei 9 Oct
@BregjevSleuwen @StevenPont Dat denk ik zeker, dus niet te veel voorspelbaarheid & prikkelreductie, maar coregulerende ouderlijke nabijheid!

Op pagina 53 van de richtlijn lezen we: Massage kan nuttig zijn voor baby’s die worden ondergestimuleerd. Babymassage is niet van invloed op de groei, cognitieve of gedragsmatige uitkomsten, gehechtheid of temperament. Er is enig bewijs dat wijst op een verbeterde moeder-kind interactie, toename van slaap en ontspanning en afname van enkele stressgerelateerde hormonen (Underdown and others 2006). En even verderop: In Nederland is het effect van babymassage nooit onderzocht. Ook is niet duidelijk wat bij babymassage de werkzame mechanismen zijn die leiden tot eventuele gezondheidswinst. En op pagina 54 de uitsmijter: Uit het onderzoek blijken geen negatieve gevolgen van babymassage.

Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat er opvallend weinig kennis aanwezig is over het effect van aanraking, van huidcontact en van de hormonale respons die dat geeft. Zijn er tegenwoordig echt nog zorgverleners die niet weten dat huidcontact en aanraking de oxytocinespiegel verhogen en dat oxytocine verantwoordelijk is voor vele, uiteenlopende effecten in de rest van het lichaam? Oxytocine bevordert groei, leervermogen en positieve sociale interactie en hoort dus bij sterk ‘werkzame mechanismen’! Het is dan ook verwonderlijk dat er bij de referenties niet meer onderzoek te vinden is van Kerstin Uvnäs-Moberg, wereldwijd dé autoriteit op het gebied van oxytocine.

De volgende alinea gaat over het dragen van baby’s. Er worden welgeteld acht regels aan dit onderwerp besteed en de conclusie is weliswaar dat het troosten van een baby door hem op te pakken natuurlijk zorggedrag [is], maar of het dragen zin heeft, wordt zeer betwijfeld. Een curieuze formulering is deze: ‘veel dragen’ wordt als ‘4,5 uur’ omschreven en ‘het gewone aantal uur dragen’ als ‘2,6 uur’. Zoals onze kinderen ooit van mij leerden en stevig in hun hoofd hebben geprent: “Normaal is een relatief begrip.” Wat normaal is, is een sterk sociaal-cultureel bepaald gegeven, dus ook hier lopen we weer behoorlijk vast.

De volgende pagina’s behandelen het inbakeren. Voor een kritische beschouwing van dit onderwerp verwijs ik graag naar het uitstekende artikel van Gonneke van Veldhuizen IBCLC. Het is interessant dat op pagina 57 wordt aangegeven: De methodiek van inbakeren kan bij uitzondering worden geadviseerd als tijdelijk hulpmiddel bij de opbouw van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie. Je kunt sowieso je bedenkingen hebben bij het concept van regelmaat en dergelijke, maar het is in ieder geval te hopen dat consultatiebureaus zich bewust worden van het feit dat inbakeren een *uitzondering* moet zijn en dat het dus niet als mantra moet worden aangeboden zodra er over het huilen wordt gesproken, zelfs nog zonder dat ouders daarover klachten hebben geuit.

Pagina 63 en 64 reiken allerlei mogelijkheden voor hulp aan, maar de vraag dringt zich op of veel van die hulp niet al in het begin moet worden ingeroepen. Een belangrijk voorbeeld is lactatiekundige zorg of begeleiding door een diëtist. Het uitgangspunt is immers dat er geen pathologie is (zie regel 1 op pagina 49). Als je daar niet zeker van bent, is het inzetten van het regelmaat-verhaal of van inbakeren bepaald geen goed idee. Is het dan niet raar om voor te stellen dat als dat niet werkt, er gekeken moet worden of er niet wat (ernstigers) aan de hand is…? En als dat dan zo is, dan moet toch de conclusie zijn dat er in het begin niet goed is doorgezocht? En waar blijven we dan met de uitspraak dat er bij slechts 5% sprake is van fysieke problemen? Paragraaf 8.5 en 8.6 zijn exemplarisch voor de hele richtlijn: je raakt in de war van de innerlijke tegenstrijdigheden in de tekst. Wat dat betreft is het advies op pagina 63 nog niet zo gek (los van de grammaticale fout): Adviseer ouders tevens om een zorgverlener in wie zij vertrouwen hebben, diens adviezen te volgen en al het andere naast zich neer te leggen.