Richtlijn excessief huilen, deel 6

Op pagina 40 van de ‘Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s’ begint Hoofdstuk 6, getiteld ‘Psychosociale problemen’. De inleiding eindigt met deze zin: Er kan sprake zijn van wederzijdse beïnvloeding; psychosociale en maatschappelijke factoren kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van het huilen. Dat is een belangrijke constatering.

De volgende paragraaf verwoordt de uitgangsvraag voor het hoofdstuk: Welke psychosociale problemen kunnen optreden wanneer ouders een baby hebben die excessief huilt? Nu ligt de nadruk ineens toch weer duidelijk op de psychosociale problemen die het gevolg zijn van het huilen, niet op de problemen die de oorzaak zouden kunnen zijn. De hele richtlijn draagt die strekking en ook in de conclusies op pagina 43 zijn de gevolgen van het huilen de kern. Dat creëert een sfeer waarbij de ouders het slachtoffer van het kind zijn en dat is een zeer onwenselijke benadering.

Gelukkig is er in de aanbevelingen op pagina 45 wél weer aandacht voor het feit dat de oorzaak ook bij de ouders en de omgeving kan liggen. Dit soort inconsistenties in de richtlijn doen echter vermoeden dat er bij het schrijven op diverse punten geen unanimiteit was ten aanzien van de aanpak.

Hoofdstuk 8, vanaf pagina 49, behandelt een aantal van de therapieën die kunnen worden ingezet wanneer een baby excessief huilt. Op pagina 50 komt het ‘regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie’-verhaal aan bod. Dit is de aanpak die zowel in de ‘oude’ als in deze nieuwe richtlijn werd en wordt verdedigd. De combinatie met inbakeren is ook gehandhaafd, maar de verfoeide kookwekker zien we in de nieuwe versie gelukkig niet meer terug. Die wekker zou je moeten zetten om de baby minimaal een bepaalde periode te laten huilen alvorens te troosten. De kookwekker-aanpak was een verhaal van Ria Blom. De prikkelreductie-aanpak is gebaseerd op het onderzoek van Bregje van Sleuwen. Methodologisch valt er op dit onderzoek echter nogal wat aan te merken; zie voor een deel van de bezwaren de bespreking op pagina 10 van de lactatiekundige notitie. Verder werden er in het onderzoek kinderen opgenomen vanaf minimaal 32 weken zwangerschap. Dat betekent dat kinderen die twee maand prematuur waren geboren, ook aan deze opzet werden blootgesteld! Dat is zorgelijk, want het is zonneklaar dat deze kinderen intense zorg nodig hebben en niet als representatief kunnen worden beschouwd voor ‘normaal’ huilgedrag. Ook de inclusieleeftijd van twee weken na de geboorte geeft te denken; dit zijn nog heel erg jonge kinderen. Is het ethisch verantwoord om die al in allerlei patronen te duwen…?

Bij de conclusies op pagina 51 wordt gesteld: Het is aannemelijk dat regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie in de aanpak van excessief huilen effectief is, dat ouders tevreden zijn en dat het effect klinisch relevant is. Daar kan ik een zeer grote kanttekening bij plaatsen. Dat is echter een zeer lang verhaal, dus daarvoor volgt een afzonderlijk blog.

Over prikkelreductie twitterde ik trouwens onlangs nog met Bregje van Sleuwen naar aanleiding van een tweet van haar:

Bregje Raap-vSleuwen ‏@BregjevSleuwen 9 Oct
'Onze kinderen kunnen veel meer ervaringen aan dan wij inschatten en daar worden het zekere volwassenen van' aldus @StevenPont #cjgdenbosch

Marianne Vanderveen ‏@bvcpantarhei 9 Oct
@BregjevSleuwen @StevenPont Dat denk ik zeker, dus niet te veel voorspelbaarheid & prikkelreductie, maar coregulerende ouderlijke nabijheid!

Op pagina 53 van de richtlijn lezen we: Massage kan nuttig zijn voor baby’s die worden ondergestimuleerd. Babymassage is niet van invloed op de groei, cognitieve of gedragsmatige uitkomsten, gehechtheid of temperament. Er is enig bewijs dat wijst op een verbeterde moeder-kind interactie, toename van slaap en ontspanning en afname van enkele stressgerelateerde hormonen (Underdown and others 2006). En even verderop: In Nederland is het effect van babymassage nooit onderzocht. Ook is niet duidelijk wat bij babymassage de werkzame mechanismen zijn die leiden tot eventuele gezondheidswinst. En op pagina 54 de uitsmijter: Uit het onderzoek blijken geen negatieve gevolgen van babymassage.

Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat er opvallend weinig kennis aanwezig is over het effect van aanraking, van huidcontact en van de hormonale respons die dat geeft. Zijn er tegenwoordig echt nog zorgverleners die niet weten dat huidcontact en aanraking de oxytocinespiegel verhogen en dat oxytocine verantwoordelijk is voor vele, uiteenlopende effecten in de rest van het lichaam? Oxytocine bevordert groei, leervermogen en positieve sociale interactie en hoort dus bij sterk ‘werkzame mechanismen’! Het is dan ook verwonderlijk dat er bij de referenties niet meer onderzoek te vinden is van Kerstin Uvnäs-Moberg, wereldwijd dé autoriteit op het gebied van oxytocine.

De volgende alinea gaat over het dragen van baby’s. Er worden welgeteld acht regels aan dit onderwerp besteed en de conclusie is weliswaar dat het troosten van een baby door hem op te pakken natuurlijk zorggedrag [is], maar of het dragen zin heeft, wordt zeer betwijfeld. Een curieuze formulering is deze: ‘veel dragen’ wordt als ‘4,5 uur’ omschreven en ‘het gewone aantal uur dragen’ als ‘2,6 uur’. Zoals onze kinderen ooit van mij leerden en stevig in hun hoofd hebben geprent: “Normaal is een relatief begrip.” Wat normaal is, is een sterk sociaal-cultureel bepaald gegeven, dus ook hier lopen we weer behoorlijk vast.

De volgende pagina’s behandelen het inbakeren. Voor een kritische beschouwing van dit onderwerp verwijs ik graag naar het uitstekende artikel van Gonneke van Veldhuizen IBCLC. Het is interessant dat op pagina 57 wordt aangegeven: De methodiek van inbakeren kan bij uitzondering worden geadviseerd als tijdelijk hulpmiddel bij de opbouw van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie. Je kunt sowieso je bedenkingen hebben bij het concept van regelmaat en dergelijke, maar het is in ieder geval te hopen dat consultatiebureaus zich bewust worden van het feit dat inbakeren een *uitzondering* moet zijn en dat het dus niet als mantra moet worden aangeboden zodra er over het huilen wordt gesproken, zelfs nog zonder dat ouders daarover klachten hebben geuit.

Pagina 63 en 64 reiken allerlei mogelijkheden voor hulp aan, maar de vraag dringt zich op of veel van die hulp niet al in het begin moet worden ingeroepen. Een belangrijk voorbeeld is lactatiekundige zorg of begeleiding door een diëtist. Het uitgangspunt is immers dat er geen pathologie is (zie regel 1 op pagina 49). Als je daar niet zeker van bent, is het inzetten van het regelmaat-verhaal of van inbakeren bepaald geen goed idee. Is het dan niet raar om voor te stellen dat als dat niet werkt, er gekeken moet worden of er niet wat (ernstigers) aan de hand is…? En als dat dan zo is, dan moet toch de conclusie zijn dat er in het begin niet goed is doorgezocht? En waar blijven we dan met de uitspraak dat er bij slechts 5% sprake is van fysieke problemen? Paragraaf 8.5 en 8.6 zijn exemplarisch voor de hele richtlijn: je raakt in de war van de innerlijke tegenstrijdigheden in de tekst. Wat dat betreft is het advies op pagina 63 nog niet zo gek (los van de grammaticale fout): Adviseer ouders tevens om een zorgverlener in wie zij vertrouwen hebben, diens adviezen te volgen en al het andere naast zich neer te leggen.