De wetenschap over coslapen

Sinds een ruim aantal jaren koester ik een warme belangstelling voor het onderwerp ‘slapen’ in combinatie met borstvoeding en ouderlijke zorg in de nachtelijke uren. In 2011 resulteerde dat in de publicatie in eigen beheer van mijn vertaling van ‘Sleeping With Your Baby’, geschreven door de wereldautoriteit op dit gebied, antropoloog James J. McKenna. En hoe gaat het met dat soort dingen… van het één komt het ander. De randen van het onderwerp dijen steeds verder uit en er komt alsmaar meer op je pad dat relevant is en waardevolle bagage vormt voor wat je aan ouders kunt aanreiken.

Eind januari 2014 hoorde ik de presentatie van Kathleen Kendall Tackett, waarover ze een interview geeft met Karyn-grace van GOLD Lactation Online Conference. In die presentatie kwam onder andere haar nieuwe boek ter sprake en ik wil daarvan graag mijn recensie met jullie delen.

Kathleen Kendall-Tackett, als één van de sprekers voor GOLD; het interview vind je verder naar onderen.

De titel van het boek is ‘The Science of Mother-Infant Sleep’, met als ondertitel ‘Current Findings on Bedsharing, Breastfeeding, Sleep Training, and Normal Infant Sleep’. De eindredacteuren (en co-auteurs) zijn Wendy Middlemiss, Ph.D., en Kathleen Kendall-Tackett, Ph.D, IBCLC, en er zijn bijdragen van belangrijke wetenschappers in het veld, zoals James J. McKenna, Helen Ball en Darcia Narvaez.

Science, dus: wetenschap. Da’s een hele vooruitgang ten opzichte van de vaak dwingende adviezen en de bangmakerij waarmee veel ouders te maken krijgen als ze aangeven dat ze hun kind in de nacht dicht bij zich willen houden. Dit boek bevat heel veel referenties van onderzoeken die hebben gekeken naar hoe moe of ouders er nu werkelijk van worden dat hun kind dichtbij slaapt. Dat daarbij de behoeften van het kind als belangrijkste leidraad worden genomen, is op zich al een verademing.

Mijn lange, zaterdag afgesloten blogserie over TripleP liet zien hoe vaak opvoedingsadviezen uitgaan van wat de ouders willen in plaats van te beginnen bij hetgeen de baby of het jonge kind nodig heeft.

Het boek is onderverdeeld in drie delen:

Section I: Bedsharing, Breastfeeding, and SIDS

Sectioin II: The Impact of Sleep Training and Cry-It-Out Techniques

Section III: Working With Parents around Sleep Issues

Alle veertien hoofdstukken geven tekst die uitleg verschaft, afgewisseld met citaten van wetenschappers, en sluiten af met een lijst gedetailleerd uitgewerkte referenties. Wie er na het lezen van het boek nog geen genoeg van heeft en er dieper in wil duiken, kan dus naar hartenlust op zoek naar de artikelen en daar verder lezen om te ontdekken dat de schrijvers geen meningen gaven, maar fysiologische onderzoeksresultaten presenteerden.

Ouders krijgen bij voorlichting over slapen vaak te maken met heftige waarschuwingen. Het uitlokken van angst en schuldgevoel over één van de vormen van coslapen (bedding-in of bedsharing) lijkt het doel van de zorgverleners die zo afwijzend zijn over dit antropologisch gezien volstrekt normale verschijnsel. Tegenwoordig worden rooming-in en het gebruik van een cosleeper (bedje aan het ouderlijk bed) met een stuk meer welwillendheid benaderd dan eerder het geval was, dus in die zin is er vooruitgang. Blijkbaar beginnen de conclusies uit onderzoek dat het belang van ouderlijke nabijheid in de nacht laat zien, toch door te druppelen naar het grote publiek en naar beleidsmakers. Dat is hoopvol, maar we zijn er nog niet.

Het boek noemt bijvoorbeeld de campagne die in Milwaukee werd gevoerd tegen bedding-in, waarvan je onderstaand een paar afbeeldingen ziet. Er wordt in deze beelden met geen woord gerept over de werkelijke risicofactoren: gebrek aan borstvoeding en gebruik van verdovende middelen als sigaretten, drugs en medicijnen. Het boek zegt op pagina 24: “(…) very little research into bedsharing risks considers breastfed and non-breastfed infants separately.” Dan is het lastig conclusies trekken, maar dat is wel wat er vaak gebeurt. Op basis van de culturele gewoonte die in de westerse wereld is ontstaan om baby’s apart te slapen te leggen (toegenomen welvaart en grotere huizen spelen een rol), worden morele oordelen geveld over de slaapplaats van baby’s, zonder dat alle relevante factoren daarbij in overweging worden genomen. “These influences have resulted in culturally-derived infant-sleep practices in many post-industrial nations that are now out of step with mother-infant evolved biology.”

Beelden om ouders bang te maken, zonder de échte risicofactoren van bedding-in te benoemen

Wiegendood of SIDS is de term die ouders om de oren krijgen als de risico’s van coslapen in de vorm van bedding-in aan de orde komen. SIDS is echter een ‘diagnose by exclusion’: “SIDS, therefore, is not a cause from which babies die, but a category to which they are assigned if no cause can  be found for their death.” De omstandigheden spelen een grote rol bij de oorzaak van overlijden en de term is niet voor niets ‘wiegendood’: ook in Nederland laten de cijfers zien dat er royaal meer kinderen aan wiegendood sterven wanneer ze alleen liggen dan wanneer ze bij de ouders in bed slapen. Toch wordt het gebruik van een wieg niet met klem ontraden.

(Ook hier vind je trouwens een mooi blog met interessante vergelijkingen.)

Ook het gebrek aan borstvoeding wordt lang niet altijd expliciet genoemd als risicofactor voor wiegendood, terwijl onderzoek naar de cijfers wel zichtbaar maakt dat borstgevoede baby’s ruim zijn ondervertegenwoordigd in de SIDS-statistieken. De Nederlandse Stichting Wiegedood is echter niet scheutig met informatie over individuele casuïstiek; ik zou die graag eens onder ogen krijgen. Het boek noemt een studie van Ruys, de Jonge, Brand, Engelberts en Semmekrot uit 2007 (hé, Stichting Wiegedood-namen!) dat van een meta-analyse is uitgesloten, omdat de onderzoekspopulatie te klein was, er niet was uitgesplitst naar de borstvoedingsstatus en er geen data werden verstrekt over andere, welbekende risicofactoren. Uit andere onderzoeken blijkt echter telkens een verhoogd risico op wiegendood voor kinderen die geen borstvoeding krijgen. De sensitiviteit van borstvoedende moeders voor het naast hen slapende kind speelt daarbij zeker ook een rol. Professor Helen Ball beschrijft deze groep heel fraai: “We include breastfeeding mothers as a particular subcultural group who reject many of the dominant ideiologies regarding infant care, particularly mother-infant separation, and we call for (…) more nuanced guidance regarding bedsharing.” Ze noemt het brede wetenschappelijke podium dat daarvoor is gecreëerd: www.isisonline.org.uk, een website vol informatie over “normal infant sleep, what is biologically expected for humans”.

Kathleen Kendall-Tackett rapporteert ook uit een eigen studie: “Our findings indicate that bedsharing rates persist throughout the first year, and were as high as 62%. These figures also indicate that infant sleep locations are fluid and change over the course of the night.” Ze laat zien hoe baby’s niet altijd op dezelfde plaats aan de nacht beginnen als waar ze die eindigen. De leeftijd van de baby speelt daarbij een rol, net als bepaalde economische factoren. Een ander onderzoek vroeg aan binnenstadsmoeders wat hun overwegingen waren voor bedding-in. Ze noemden betere slaap voor beiden, gemak, traditie, veiligheid van het kind en emotionele behoeften binnen de ouder-kindrelatie. Ze gaven aan dat het advies van een arts op deze overwegingen geen invloed had, maar dat ze desondanks informatie over veilige vormen van bedding-in op prijs zouden stellen.

Kendall-Tackett concludeert dan ook dat gezinnen die voor bedding-in kiezen, dat zowel uit pragmatische als uit ideële overtuigingen doen. Ze laten zich er niet van weerhouden, maar soms leiden waarschuwingen uit de sociale omgeving wel tot onveilige praktijken, zoals het slapen op een bank of in een ligstoel, waarvan bekend is dat het locaties zijn die de risico’s sterk verhogen.

Het hele boek benadrukt dit belang van het minimaliseren van de risicofactoren. In de onderzoeken die worden gedaan, blijkt namelijk telkens opnieuw dat er bij SIDS-gevallen waarbij sprake was van bedding-in, vrijwel altijd ook sprake is van minstens één van de bekende risicofactoren: roken, drugsgebruik, alcoholconsumptie, gebruik van kunstmatige zuigelingenvoeding, prematuriteit, obesitas, uitputting (van één) van de ouders, locatie van de ouders ten opzichte van het kind en de vraag of er weloverwogen of per ongeluk aan bedding-in werd gedaan.

Zelf was ik erg gecharmeerd van Section II, gewijd aan de effecten van slaaptraining en crying-it-out-methodes. Die blijken in de praktijk zo hardnekkig, dat het goed is te zien dat er gefundeerd bezwaar tegen wordt uitgesproken. Een belangrijke kern van de boodschap: “(…) chronic stress was bad for the brain.” Vanuit dat gegeven stelt Kendall-Tackett zich min of meer geschokt de vraag: “However, if you understand the physiology, how could chronically raising babies’ cortisol levels by not responding to them possibly be the right thing?” Ze voorziet problemen als gevolg hiervan: “Mothers who are told to ignore their babies’ cries in some instances will find it more difficult to be responsive to their infants in other instances. This is a case of culture overriding a mother’s hard-wired response to her baby.”

Daar kan ook Darcia Narvaez zich in vinden en zij belicht nog een ander aspect van het omgaan met de behoeften van baby’s: de ethische kant van het geheel. Zij maakt zich grote zorgen over de maatschappelijke druk die op ouders en kinderen wordt gelegd om tot ‘onafhankelijkheid’ te komen, terwijl een baby dat simpelweg niet kan gezien alle onrijpheid: “It’s a dangerous state of affairs.”

Ze vertelt over hoe zich de menselijke zorg door de millennia heen heeft ontwikkeld; naar kinderen toe bestaat er een verantwoordelijkheid om die zorg te bieden. Ethisch gezien spelen vier kernbegrippen daarbij een rol: autonomie, weldoen, rechtvaardigheid en geen schade veroorzaken. Ze ziet de vele aanbevelingen voor ‘slaaptraining’ en laten huilen als een bewijs van grote onwetendheid over en minachting voor baby’s. Zolang baby’s niet als gelijkwaardige menselijke wezens worden bezien, worden ethische principes geschonden. Ze zegt: “(…) all adults have an ethical responsibility to facilitate children’s optimal development. The professionals with first contact of baby and mother may be the most important to lead the way to a cultural change of putting babies first.”

Ik sluit af met woorden uit één van de laatste hoofdstukken, een prachtig citaat van professor Helen Ball, die in Durham, Engeland, actief betrokken is bij het slaaplaboratorium: “100 years of rapidly changing infant-care fashions cannot alter several million years of evolutionarily derived infant physiology.”

Wat een voorrecht, haar aanstaande vrijdag weer te mogen horen spreken, als ik met vijf collega’s het jaarlijkse congres van de Engelse lactatiekundigen in Portsmouth zal bijwonen! Over de inspiratie die we daar opdoen volgende week meer.