Gedraag je (naar je soort)!

Eerder deze week kreeg ik van een collega dit artikel toegestuurd. Er staan mooie dingen in, zoals dit: “The close contact between mother and young is a defining feature of mammals.” A defining feature… dat betekent zoveel als ‘een eigenschap die karakteristiek is voor de soort’.

“The mother’s physical presence and provision of species-typical postpartum behavior supports growth and thriving of mammalian young.” De moeder is dus dichtbij en laat gedrag zien dat bij haar soort hoort (en levert melk die bij haar soort hoort!), als gevolg waarvan de jongen groeien en gedijen.

© Anna Vanderveen

“Research in nonhuman mammals, mainly rodents, has shown that early maternal contact is accompanied by biobehavioral processes that promote physiologic and behavioral development and have an impact on the infant’s brain systems that manage stress and enhance social adaptation. Early maternal deprivation, on the other hand, exerts lifelong negative effects on offspring. Being

a mammal therefore implies that the brain is not fully formed at birth, and maturation of systems that enable adaptive functioning in the world are gradually acquired through close contact with an

alert, responsive mother, albeit to varying degrees across species.”

Dit zijn grote uitspraken: de biologische gedragspatronen die moeder en kind samen laten zien, zijn van invloed op de ontwikkeling van de fysiologie en het gedrag en ook op de hersensystemen die voor stressregulatie zorgen en die de sociale vorming ondersteunen. Een zoogdierbaby kan dus niet zonder haar moeder, want dat blijkt levenslange, negatieve gevolgen te hebben.

Dat is natuurlijk precies de reden waarom ik me zo druk maak over de richtlijn excessief huilen en het opvoedprogramma TripleP, dat in mijn provincie Positief Opvoeden Drenthe heet. Beide methodes doen namelijk allerlei aanbevelingen die erop gericht zijn het kind de zaken in haar eentje te laten opknappen. Ze moet zichzelf redden, moet bij huilen ‘tot zichzelf komen’ en mag niet ‘te afhankelijk’ zijn. Het zijn wonderlijke gedachtegangen en onlangs gaf ik aan iemand die mij allerlei vragen over mijn werk stelde, weer eens een paar analogieën ten beste.

Stel je voor… je hebt een kind van vier, vijf maanden en je zegt: “Nou, ik heb dit kind nu vier, vijf maanden steeds moeten dragen. Het zal tijd worden dat ze zelf gaat lopen.”

Stel je voor… je hebt een kind van zeven jaar en je zegt: “Nou, ik heb nu zeven jaar lang dit kind van eten en drinken en kleren voorzien. Het zal tijd worden dat ze het zelf regelt.”

Stel je voor… je hebt een kind van vijftien jaar en je zegt: “Nou ik heb nu vijftien jaar het schoolgeld betaald en kost en inwoning verschaft. Het zal tijd worden dat ze op zichzelf gaat wonen en in haar eigen onderhoud voorziet.”

Geen van deze scenario’s zal als realistisch worden beschouwd. De ouder die dit met klem poneert en met gretige inzet tracht te verwerkelijken en het kind bestraft als het in de gegeven opgave niet slaagt, zal vermoedelijk bij het AMK worden gemeld wegens mishandeling en geestelijke of fysieke verwaarlozing. De sociale omgeving zal er schande van spreken en er zullen maatregelen volgen. En volkomen terecht, mag ik wel zeggen.

Wat is in dezen nu het wezenlijke verschil met de ‘eisen’ die door veel zorgverleners en ouders worden gesteld aan pasgeboren baby’s die op tijd worden geboren of nog indringender… die veel te vroeg worden geboren? Waarom moeten die zelfredzaam zijn, acht of tien uur aan een stuk doorslapen, zonder borstvoeding kunnen en zichzelf kunnen vermaken, op een leeftijd waarop ze daar fysiek, psychisch en neurologisch nog niet aan toen zijn?

Zoals het onderzoek zegt (en zoals veel meer literatuur aangeeft): Being a mammal therefore implies that the brain is not fully formed at birth, and maturation of systems that enable adaptive functioning in the world are gradually acquired through close contact with an alert, responsive mother, albeit to varying degrees across species.

Niet ieder zoogdierjong heeft haar moeder even hard nodig, maar de mens is een draagzoogdier en mensenbaby’s vallen dus in de categorie waarin de jongen echt niet zonder hun moeder kunnen (ik ga er daarbij vanuit dat de baby bij de eigen moeder drinkt) en in ieder geval niet zonder volwassene die lichaamscontact en geruststelling biedt.

Dat betekent dat baby’s in een couveuse niet zo goed af zijn, in tegenstelling tot wat vaak wordt beweerd: “Je kunt gerust naar huis gaan; je kind is hier in de couveuse met alle apparatuur op de beste plek.” Dat is niet het geval, hoe pijnlijk dat wellicht ook is om te horen. De beste plek is het moederlichaam (primaire hechtingsfiguur, met borsten en melk) of het partner-/vaderlichaam (secundaire hechtingsfiguur).

Ik wil in die context graag een mogelijk controversiële stellingname poneren: in je rol als ouder heb je naar je kind toe voornamelijk plichten en veel minder rechten, met name in de eerste jaren van het leven van je kind. De geboorte van zo’n afhankelijk mensje vergt donders veel van ouders. De tijden van zomaar de deur uitlopen en met niemand rekening hoeven houden, zijn voorbij. En zelfs als je thuis bent met je baby, kun je niet ongestoord van alles en nog wat doen zoals je dat gewend was. Je zult een ander ritme moeten vinden.

In extreme mate geldt dat wanneer een baby veel te vroeg wordt geboren. Het beroep van je kind op jou is dan niet minder (omdat het in het ziekenhuis ligt), maar gróter (omdat het zo ongelooflijk kwetsbaar is). Je kind leeft niet meer aan de goede kant van je buikwand (binnenin), maar aan de buitenkant. De afstand zou echter nog steeds minimaal moeten zijn, oftewel: creëer huid-op-huidcontact en geef je eigen melk, want kunstmatige zuigelingenvoeding is een risico voor je kind. Lees dit blog van collega Linda Rikkers maar eens voor een aantal ontluisterende praktijken.

Het belang van die non-stop beschikbaarheid van primaire en secundaire hechtingsfiguren, het belang van borstvoeding, het belang van een autonome aanpak door de ouders die zich niet laten vangen in de protocollen van het ziekenhuis, maar in het belang van hun kind de grenzen opzoeken en verleggen… ze vormen samen vaak geen gemakkelijke weg. De boodschap van ‘Koester je kleintje’ roept soms dan ook verzet op, zoals onderstaand citaat laat zien:

Er staan ook dingen in die me tegen de borst stuiten. Niet alleen over borstvoeding (ik ben het absoluut met je eens dat borstvoeding de eerste keus is voor elke pasgeborene, maar het is niet de enige mogelijkheid. Ik ben van mening dat je een ouder ook moet steunen als het kind flesvoeding krijgt: als er geen borstvoeding is of als je het niet kunt opbrengen om te kolven, is er gelukkig een alternatief: flesvoeding. Donormelk is ook niet altijd het juiste alternatief: een baby van 30 (zwangerschaps)weken verdraagt misschien de melk van een moeder van een kindje van een half jaar helemaal niet: moedermelk past zich immers aan aan de behoefte van het kind? Dat staat tenminste ook in je boek: ”Moedermelk is dynamisch, want je lichaam maakt het aan voor precies jouw baby in precies die fase van haar ontwikkeling.”  Daarnaast denk ik niet dat kunstvoeding risicovol is, het is natuurlijk wél dat moedermelk bescherming biedt en dat een kind immuniteit kan opbouwen door het drinken van moedermelk en die beschermende stoffen mist een kunstgevoed kind. Maar dat wil niet zeggen dat er in de kunstvoeding risicovolle stoffen zitten.

Ik zal je een ander voorbeeld geven. Op pagina 24 staat dat je je kind tenminste een uur op de borst moet houden, dat het mondje niet mag worden uitgezogen… Prachtig, een ideaal. Maar bij (extreem) prematuren lang niet altijd mogelijk: hoe vaak moet een kind niet meteen worden geïntubeerd? En ja, het zou mooi zijn als dat op de borst van het de moeder zou kunnen gebeuren, maar dat is lang niet altijd mogelijk en tijd om in discussie met je arts te gaan is er niet (als je daar emotioneel gesproken al toe in staat zou zijn).

In deze hartenkreet lees en hoor ik verdriet en teleurstelling en opstandigheid, maar helaas hier en daar ook gebrek aan correcte informatie. Hopelijk kan het bovengenoemde artikel, net als ‘Koester je kleintje’, helpen om het tekort aan informatie op te heffen en misinformatie te voorkomen.

En als afsluiter wil ik jullie de slotopmerking van de onderzoekers niet onthouden:

Finally, it would be important to test whether for any human infant—premature or born at term—if enhancing the mother’s uninterrupted presence and full bodily contact during the neonatal period may help reduce the high levels of unregulated stress, sleep disturbances, and cognitive difficulties observed in so many of today’s children.

Revolutie!

(Hoewel ‘Koester je kleintje’ primair is bedoeld voor ouders van een te vroeg geboren kind, kan ik het alle ouders en zorgverleners van harte aanbevelen voor een diepgaand begrip van de ontwikkeling van onze kinderen!)

Richtlijn excessief huilen, deel 4

Vorige week ben ik gekomen tot pagina 20 van de richtlijn aangaande excessief huilen van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid . Vanaf daar pak ik nu de draad op.

Op pagina 21 lezen we: Zoogdieren die op het land leven worden onderscheiden in twee typen: ‘Caching en carying species’ (Blurton Jones 1972; Lozoff and Brittenham 1985; Zeifman 2001a). ‘Caching species’ verbergen hun jongen op een beschutte plek (bijvoorbeeld in een nest of hol). (…) ‘Carrying species’ dragen hun jongen en hebben voortdurend fysiek contact. De jongen huilen luid en lang bij scheiding van de moeder.

Deze indeling is te summier. Ik zou bijvoorbeeld graag willen weten in welke categorie de koe en de giraffe dan vallen. Nils Bergman onderscheidt vier typen en daarmee komen we een stuk verder:

• schuilzoogdieren: melk met hoog eiwit- en vetpercentage, want de jongen zijn lang alleen;
• nestzoogdieren: melk met iets lager eiwit- en vetpercentage, want de moeder komt wat vaker om te voeden;
• volgzoogdieren: melk met een nog lager eiwit- en vetpercentage, want de jongen hebben onbeperkt toegang tot hun moeder en kunnen dus vaak drinken;
• draagzoogdieren: melk met het laagste eiwit- en vetpercentage van alle zoogdieren, want de jongen zijn bij de geboorte zeer onrijp en worden de klok rond gedragen en gevoed.

En wat is nu het probleem met de hedendaagse verzorgingsstijlen? Men wil mensenkinderen wegleggen alsof ze schuilzoogdieren zijn, ze voeden in een frequentie als waren ze nestzoogdieren, met melk van volgzoogdieren, maar ze zijn draagzoogdieren! Het gemiddelde kind is een stuk intelligenter dan de gemiddelde koe en het kan dus niet anders dan dat een kind met die volgzoogdiermelk tekort komt. Dat is ook zo: kunstmatige zuigelingenvoeding bevat zo’n veertig ingrediënten tegenover zo’n duizend (!) in humane melk, dat wil zeggen… voor zover we dat nu weten, want er worden steeds nieuwe stoffen, maar vooral ook nieuwe onderlinge interacties tussen al die stoffen ontdekt. Wat miljoenen jaren evolutie in de melk hebben gestopt, kun je er niet zomaar straffeloos uit weglaten.

(Ik heb dit in deel 2 ook besproken, maar het is van cruciaal belang om de behoeften van een baby te begrijpen, dus herhaling kan geen kwaad. Hieronder zie je trouwens een schuilzoogdier.)

De verzorgingsstijl is dus wel degelijk van belang voor het gedrag en de ‘separation distress call’ van de jongen. Even verderop staat dan ook:

Huilen in fysieke nabijheid/aanwezigheid van de ouder (verzorger) komt bij andere diersoorten dan de mens en in niet-industriële samenlevingen zelden voor (Konner 1976; Zeifman 2001a).Cross-culturele studies onder pasgeborenen, tonen aan dat bij deze groep minder huilen voorkomt, wanneer ouders een verzorgingsstijl hanteren waarin meer plaats is voor fysieke nabijheid (Barr and others 1991; Lee 2000; St James-Roberts and others 2006; St James-Roberts and others 2006).

Dit is strijdig met de wijze waarop men de lezer eerder in het document in slaap wilde sussen: op bladzijde 17 staat immers dat het vroege huilen niet zozeer van de verzorgingsstijl afhankelijk is. Hoe verklaren we dan het gegeven dat het vele huilen in niet-industriële samenlevingen zelden voorkomt?

Even verderop lezen we dat de baby [communiceert] door te huilen over zijn behoeften. Zeker, dat is een vorm van communicatie, maar wél één die pas wordt ingezet als de subtiele communicatie heeft gefaald. Het is dan ook volslagen terecht dat (eindelijk!) het idee groeit dat huilen het best opgevat kan worden als een ‘gradueel signaal’, waarmee de baby de ernst van de situatie aangeeft. Precies: huilen helpt om de ernst te begrijpen, als je alle andere signalen hebt gemist. We beginnen als volwassene toch ook niet meteen te schreeuwen? We praten toch gewoon, erop vertrouwend dat de ander naar ons zal luisteren?

De alinea eindigt met: Huilen staat aan het begin van de spraakontwikkeling.

Hier valt nog wel wat te nuanceren: dat een baby niet kan praten, heeft deels met neurologische onrijpheid te maken, maar deels ook met anatomische aspecten. Zolang het strottenhoofd niet is ‘ingedaald’ naar de meer volwassen locatie in de keelholte, is er geen ruimte voor de stembanden om tot spraak te komen. Ik zal daarover hier nu niet verder uitweiden; ik verwijs graag naar het werk van Brian Palmer.

Pagina 23 tot en met 25 behandelt de mogelijke oorzaken van excessief huilen. Het is een opsomming van allerlei mogelijkheden, die, wanneer je er diep op zou ingaan, gemakkelijk tot een bladzijdelang betoog kan voeren. Wat mij betreft verdienen punt 5.a., 5.c. en 5.d. de meeste aandacht. Hier zit de kern van veel problemen, zeker ook wanneer je dit combineert met de al eerder waargenomen verschillen tussen geïndustrialiseerde en niet-geïndustrialiseerde samenlevingen. Het is dan ook zeer teleurstellend om te moeten constateren dat er in de rest van het document zo weinig aandacht aan deze punten wordt geschonken. Dat de gemoedstoestand van ouders van grote invloed is op het kind dat zijn primaire hechtingsfiguren spiegelt, dat lijkt, net als dragen en troosten, een gedachte achteraf . In dit aspect zitten echter de meeste aanknopingspunten voor een omslag in het denken. Een baby is geen agendapunt dat zich even in het dagelijks ritme laat invoegen; een baby heeft 24/7 veilige hechtingsfiguren nodig, primair de moeder en vervolgens in toenemende mate andere personen.

Op pagina 27 lezen we dat GER (reflux) geen relatie heeft met excessief huilen. Dit mag op zijn zachtst gezegd een merkwaardige conclusie worden genoemd.

Overigens is dat wat als reflux wordt beschouwd of gediagnosticeerd, vaak een gevolg van het feit dat baby’s niet als draagzoogdier worden verzorgd en geen draagzoogdiermelk krijgen van hun draagzoogdiermoeder. Te veel melk in één keer leidt tot terugvloeien in de slokdarm.

De opmerking op pagina 28 over de effecten van een lactosevrij dieet van de borstvoedende moeder duiden op een gebrek aan deskundigheid: het dieet van de moeder heeft geen invloed op het lactosegehalte in de melk. Melk bevat nu eenmaal lactose. Een watervrij dieet leidt ook niet tot watervrije melk.

Op pagina 31 lezen we: Het lijkt erop dat stress bij de ouders invloed kan hebben op hun draagkracht en perceptie van het huilen van het kind. Aan de andere kant kan het hebben van een excessief huilend kind de draaglast van ouders aanzienlijk vergroten wat uiteraard zijn invloed heeft op hun gemoedstoestand. Dit maakt het moeilijk om te beoordelen of er een causaal verband is.

Het is opmerkelijk dat in sommige gevallen de causaliteit terzijde wordt geschoven en dat die in andere gevallen als ondubbelzinnig aanwezig wordt verondersteld. Er is een patroon in deze verbanden te vinden: dat wat past binnen de gedachte dat de baby het probleem van het huilen is, wordt eerder als causaal aangemerkt dan hetgeen een beroep doet op herbezinning door ouders en zorgverleners.

Wat bovendien bijna structureel ontbreekt, is de link met fysiologische kennis. Een moeder met stress geeft haar cortisol door aan haar baby, die daardoor een hogere baseline heeft. Angstig gedrag van de moeder zet haar eigen HPA-as in werking: stressbeleving – hypothalamus zet hypofyse in werking – bijnieren geven cortisol af. Het gedrag dat daaruit voortvloeit, is natuurlijk van invloed op de perceptie die de baby ontwikkelt van haar moeder. De kernvraag van iedere baby (“Ben ik veilig?”) zal dan met ‘nee’ worden beantwoord en dan is het kringetje rond: huilen.

Overigens wil ik er met klem op wijzen dat ik de meest opvallende punten eruit licht. Dat mijn blogs bepaalde tekstpassages niet behandelen, mag niet worden opgevat als instemming met die delen van de richtlijn. Het voert echter te ver om alles te bespreken.

Volgende week zal ik mij weer melden, dan met deel 5 in deze serie.