Overheidsmisleiding versus CBM

Eergisteren, 16 juli 2013, was de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam inzake de klachten tegen drie verloskundigen, al zie ik ze liever ‘vroedvrouwen’ genoemd, zodat we bij de essentie blijven: wijsheid. Die eigenschap is aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg helaas grotendeels voorbijgegaan.

Weliswaar hadden er dingen beter gekund en dat geven de betrokkenen zelf ook toe. Een kernpunt blijft echter onbesproken en dat is de vraag zoals die de afgelopen dagen ook op twitter voorbij kwam: “Wie is de baas over de bevalling?”

In de film ‘Freedom for Birth’ komt uitgebreid de zaak Tsernovski versus Hongarije aan de orde en de uitspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens in Straatsburg. Die uitspraak bevestigt dat de keuze van de vrouw ten aanzien van haar baring een onvervreemdbaar mensenrecht is.

Wat zegt de IGZ hierover in de uitspraak tegen de vroedvrouwen?

“(…) Het voorgaande maakt duidelijk dat het hier niet gaat om een onder alle omstandigheden te respecteren ‘grondrecht’ van de vrouw om de bevalling zo in te richten zoals zij zelf wil. Dat recht wordt gerespecteerd, maar daaraan moeten duidelijk grenzen worden gesteld.”

Interessant: een grondrecht met grenzen en die grenzen worden, blijkens de uitspraak van het Tuchtcollege, door de Nederlandse overheid gesteld. Je zou massaal, bevolkingsbreed protest verwachten tegen deze denktrant van de overheid, maar dat blijft vooralsnog uit.

Ik word om eerlijk te zijn zo langzamerhand doodziek van die overheid die het zogenaamd zo fantastisch voorheeft met onze gezondheid en de bescherming van kinderen tegen hun ouders. De verontwaardiging is bij herhaling zo ongelooflijk selectief, dat ik heb besloten eens een kleine en zeer zeker niet uitputtende bloemlezing te geven.

Hoewel het een greep is uit wat ik erover kwijt wil (ik zou nog veel meer links en gedachten kunnen en moeten delen), is het toch veel langer geworden dan ik dacht, dus zoek een plekje in de zon (goed voor je vitamine D-status) en ga er maar even voor zitten. En haak ook gerust af als het je te veel wordt; mij wordt het bij vlagen ook bedroevend veel te veel.

* De overheid, bij monde van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), schorst en berispt drie verloskundigen die vrouwen helpen die niet gevangen willen worden in de netten van de medicalisering in de geboortezorg. De sectio’s en de ingeleide bevallingen blijven in aantallen stijgen en wekken de indruk dat hedendaagse vrouwen niet meer ongemedicaliseerd een kind ter wereld kunnen brengen. Dat is in essentie natuurlijk onzin, maar als je mensen maar bang genoeg maakt, dan kunnen ze het inderdaad werkelijk (fysiologisch) niet meer. Dat er risico’s zijn aan al dat ingrijpen, daar gaan zowel slecht geïnformeerde leken als professionals aan voorbij. Intussen wordt het onderliggende probleem, gebrek aan vertrouwen in het eigen lichaam en slechte communicatie met te vaak nog autoritaire zorgverleners, niet aangepakt.

* De overheid roept van de daken dat het belangrijk is om gezond te leven en zegt hoog in te zetten op preventie: “Alle kinderen moeten gezond en veilig kunnen opgroeien, hun talenten ontwikkelen en naar vermogen participeren in de samenleving. Ouders zijn hiervoor eerst verantwoordelijk.” Dat lezen we op de website van Captise, een organisatie die veel boodschappen van de overheid doorgeeft. Gezond en veilig kunnen opgroeien begint met responsieve zorg en gezonde voeding: borstvoeding. Nu mogen jullie raden hoe vaak het woord ‘borstvoeding’ voorkomt in de bij elkaar 300 bladzijden tekst onderaan de pagina van Captise waarin de nieuwe Jeugdwet wordt weergegeven en toegelicht. Ja…? Wat denk je…? Juist, inderdaad 0 (nul!) keer.

* De overheid zegt borstvoeding belangrijk te vinden en heeft daartoe het Voedingscentrum opdracht gegeven dit onder de bevolking te promoten. Er is een document ontwikkeld, genaamd het Charter voor Borstvoeding, dat deze boodschap moet verspreiden, maar op de homepage van deze site gaat het al mis. Men wil iedereen bekend maken met “de voordelen van borstvoeding”. I hate to break it to you: die zijn er niet. Borstvoeding is normvoeding en kunstmatige zuigelingenvoeding heeft nadelen en risico’s, maar dat lees je dan weer niet op deze site. Wél lezen we dat er stickers zijn, die zeggen: ‘Voeden kan hier’. Dat draagt natuurlijk geweldig bij aan het normaliseren van borstvoeding, dat een sticker ‘toestemming’ geeft. Mijn voorstel: maak een sticker met ‘Voeden kan hier niet’. Geen sticker? Voeden maar!

(Ook op de eigen website put het Voedingscentrum zich uit in superlatieven, alsof borstvoeding niet normaal, maar een extraatje met allerlei voordelen is. Kijk dit filmpje eens voor een andere blik hierop of lees dit artikel.)

* De overheid zegt zowel borstvoeding als de internationale WHO-code (die met minimumeisen de marketing voor moedermelkvervangers aan banden legt) belangrijk te vinden, maar de Nederlandse Warenwet is op dit punt een halfslachtige poging om weliswaar iets op te nemen, maar de kunstmatige zuigelingenvoedingsindustrie toch ook weer niet ál te zeer voor de voeten te lopen. De WHO-code is slechts ten dele opgenomen, niet integraal, zoals de bedoeling was. Overtreders van de WHO-code worden niet of nauwelijks aangepakt en kunnen rustig hun gang gaan. Hun misleiding en agressieve benadering van jonge ouders en het grote publiek kunnen ongestraft plaatsvinden, met alle gevolgen van dien voor de borstvoedingsrelatie en de borstvoedingsduur.

* De overheid zegt borstvoeding belangrijk te vinden, maar bereidt geen wetgeving voor die lactatiekundige zorg opneemt in het basispakket van de zorgverzekeraars. De zorgverlening in de meest kosteneffectieve ziektepreventie voor zowel moeder als kind is zo voor veel ouders duur. En wat belangrijker is: ouders krijgen niet het signaal dat zowel het proces borstvoeding als het product moedermelk een wezenlijk onderdeel is van goede zorg voor hun pasgeboren kind voor de korte én de lange termijn. Dat velen, met wie jonge ouders in aanraking komen, zich haasten te beklemtonen dat kunstmatige zuigelingenvoeding 'een prima alternatief' is, draagt ook niet bepaald positief bij.

* De overheid jaagt mensen de betaalde arbeidsmarkt op, ook jonge ouders, omdat de economie moet groeien en groeien en groeien, net zo lang tot de aarde kapot gegroeid is, natuurlijke rijkdom uitgeput en de wereldpopulatie en masse overspannen en van de naaste vervreemd. De overheid zegt er niet bij dat een overdaad aan onderzoek laat zien dat kinderen in hun vroege levensfase stabiele primaire hechtingsfiguren nodig hebben, mensen die tijd hebben om in alle rust bij hun kind te zijn. De overheid faciliteert ook geen royaal zwangerschapsverlof dat de ruime aandacht in die eerste jaren mogelijk maakt. De overheid creëert, kortom, barrières voor een situatie waarin het kind zich gehoord en gezien en geliefd weet, empathie kan leren, optimale morele vorming kan doorlopen en een sociaal vaardig wezen kan worden.

* De overheid wil iedereen van allerlei vaccins voorzien, want ziekte is taboe en bovendien zijn zieke mensen niet nuttig voor de arbeidsmarkt. De overheid zegt er echter niet bij dat de vaccinaties helemaal niet gratis zijn, maar worden betaald door de bevolking zelf uit potjes die via de salarissen van betaalde arbeidskrachten worden aangelegd. Onder het mom van: “We willen jullie beschermen! Waarom weigeren jullie die bescherming? Je wilt toch geen kanker krijgen of dood gaan?” wordt ons een half verhaal verteld. Luister hier maar eens naar. Waar het geld dan wél naar toe gaat…? Nou, naar de farmaceutische industrie, maar lezer, je weet toch wel dat die het beste met ons voorheeft en dat die industrie één grote filantropische instelling is?

* De overheid zegt dat vaccins belangrijk zijn en dat dankzij die vaccins ziekte wordt voorkomen. Lees hier eens een beetje of scroll naar beneden in de pagina en klik eens wat links aan. Via-via kwam ik hier terecht en vond ik het onderstaande plaatje. Studeer er maar eens op; stof tot nadenken…

* De overheid vindt het reuze gevaarlijk dat kinderen bij hun ouders in bed slapen en laat geen kans onbenut om te melden dat dat echt niet ‘mag’ (oh… beslist de overheid daarover, met wie we in één bed slapen?) en dat zorgverleners het ook ten strengste moeten ontraden, daarmee volstrekt voorbijgaand aan het begrip ‘informed decision making’ en aan het begrip ‘autonomie’. Inhoudelijk wil ik hier voor nu volstaan met een verwijzing naar twee blogs van collega Gonneke van Veldhuizen, namelijk dit en dit.

* De IGZ doet in het vonnis voor de verloskundigen de volgende uitspraak: “Daarbij heeft verweerster de wens van de ouders om geen vitamine K te geven, ondanks de rand-prematuriteit en het lage geboortegewicht, niet ter discussie gesteld. De pasgeborenen hebben derhalve geen vitamine K gekregen, hetgeen niet overeenkomstig de richtlijn ‘Vitamine K toediening bij pasgeborenen en zuigelingen’ is.” Heeft de IGZ niet gezien dat het een *richtlijn* betreft en weet ze niet dat ouders *zelf* mogen beslissen over wat hun kind binnenkrijgt? Of gaat de overheid ook ingrijpen als dat kind te veel snoep, pizza en patat verorbert en blootstaat aan sigarettenrook? En als de overheid zo bezorgd is over de vitamine-intake, waarom hanteert de Gezondheidsraad dan zulke lage doseringen voor vitamine D, terwijl er internationaal zoveel bekend is over het belang van veel hogere doseringen? Zoek een paar vrije uurtjes en kijk en luister hier maar eens naar. Vitamine D werkt zelfs preventief tegen kanker (en een hele reeks andere aandoeningen)! Maar ja… da’s wel errug goedkoop, hè, vitamine D… lang niet zoveel winst mee te behalen als met chemotherapie en weet ik welke andere therapie voor heftige ziektebeelden…

* De overheid steekt (na een treurige poging ter promotie van het laten huilen dat werd aangemoedigd door Ria Blom, Bregje van Sleuwen en Monique L’Hoir, waarbij de laatste geld opstrijkt van de kunstmatige zuigelingenvoedingsindustrie) nu geld in het opvoedingsprogramma TripleP, dat bol staat van onjuiste uitgangspunten over hoe een kind te motiveren is. Lees en luister maar eens wat Alfie Kohn erover te zeggen heeft en zie hoe belonen de keerzijde van de medaille van het straffen is. De overheid zegt er bij de introductie van programma’s als TripleP niet bij dat ze op de lange termijn niet leiden tot intrinsiek gemotiveerde en sociaal coöperatieve volwassen burgers.

“Angst is een slechte raadgever”, zegt het spreekwoord, maar angst is het kernbegrip in al deze situaties. De overheid gooit angst in de strijd: angst voor ziekte, angst voor een dood kind, angst voor gezond verstand, angst voor de levenslust van niet aan disciplineterreur onderworpen kinderen.

Waarom wordt ons geen angst voor de commerciële partijen aangepraat, die wel varen bij de verkoop van vaccins, opvoedprogramma’s, voedingsmiddelen, zonnebrandcrèmes, chemokuren, kunstmatige zuigelingenvoeding? Hebben al die commerciële partijen primair onze gezondheid op het oog, de veilige hechting van onze jongsten, of toch meer de dividenduitkeringen voor de aandeelhouders en de eigen portemonnee?

Internet zorgt dat kennis die elders in de wereld wordt verworven, gemakkelijk toegankelijk is. Waarom wordt ze niet toegepast? Waarom wordt er zo vreselijk veel, voor de lichamelijke en de psychische gezondheid gevaarlijke onzin verkocht? Waar blijft een gedegen en gepassioneerde toewijding aan CBM, Confidence Based Medicine? Ik zal me er, in het zweet des aanschijns, sterk voor blijven maken. Wie doet er mee?

Nieuwe nieuwe aanpak: CBM, highly contextual

Vorige week schreef ik een pleidooi voor TBM, Trust Based Medicine. Tot mijn verrassing hadden diverse mensen dat gelezen als ThuisBlijfMoeder! Ik was er niet opgekomen, want ik lees niet mee op de fora waar die term gemeengoed is.

Toch vind ik de verwarring niet wenselijk en de kans dat die ontstaat binnen het werkveld waarop ik mij begeef, vind ik te groot. Ik heb daarom besloten om de term te veranderen in CBM, Confidence Based Medicine. Dat woord lijkt grappig genoeg ook nog meer op 'evidence', dus dat is wel aardig.

Bovendien is 'confidence' een prachtig woord. Het komt van het Latijnse 'fidere', wat 'geloven', 'vertrouwen op', ‘het aandurven’ betekent. Met het voorvoegsel 'con' erbij wordt een werkwoord altijd nog weer wat sterker van betekenis. In essentie is ‘con’ (of ‘com’, afhankelijk van de rest van het woord) een aanduiding voor 'samen', ‘met de ander’.

Het woord ‘confidens’ betekent ‘vol goede moed’, ‘vol vertrouwen’ en ‘confidentia’ betekent ‘optimisme’, ‘vast vertrouwen’, ‘zelfvertrouwen’. Dat zijn allemaal wel heel prachtige woorden als het gaat om de wijze waarop we de gezondheidszorg en meer specifiek de perinatale zorg zouden kunnen beschouwen.

Vertrouwen is daarnaast niet zomaar een dingetje; het is een fundamenteel iets, een verschijnsel dat zijn oorsprong vindt in het begin van ons bestaan, in onze babytijd, in onze kinderjaren. Vertrouwen is een psychologisch begrip, maar heeft zeer zeker ook een fysiologische en neurologische wortels. Wat drinken we in, letterlijk en figuurlijk, in die eerste levensfase? Zijn we in liefde ontvangen? Worden we aanvaard? Worden we gezien en gehoord? Worden onze behoeften vervuld? Worden we serieus genomen? De antwoorden op die vragen bepalen mede de anatomische vorming van ons brein en de regulatie van onze hormoonhuishouding.

“Het is wel jouw stokpaardje, hè, die oxytocine?”, zei onlangs iemand die ik hoog acht. Nou heb ik zo langzamerhand geloof ik een kleine kudde aan stokpaardjes, maar oxytocine, of breder geformuleerd fysiologie, is er inderdaad absoluut één van. Hoe graag we ook willen doorgaan voor intellectuele wezens… we worden meer dan we weten en misschien ook wel meer dan ons lief is, aangestuurd vanuit heel primaire gevoelens: veiligheid en angst zijn de doorslaggevende twee. Mensen als Kerstin Uvnäs Moberg, Michel Odent en Jaak Panksepp zeggen er razend interessante dingen over.

Ik ken echter nóg iemand die een zeer belangrijke uitspraak deed over dit soort zaken: Nils Bergman. We waren in december 2012 in Brussel samen aan het werk om de vertaling van ‘Koester je kleintje’ te voltooien en op een gegeven moment reageerde hij op een vraag van mij met een bedachtzame stilte en toen de woorden: “Well… it’s highly contextual.” Ik kreeg in april 2013 met zijn vrouw Jill Bergman nog een hilarisch gesprek over wanneer hij dit zinnetje inzet, want het is een kreet die je bijna lukraak kunt gebruiken. Probeer het maar eens wanneer je zelf in een lastige situatie zit: “Nou… het hangt nogal sterk van de context af.”

In het kader van CBM en de perinatale zorg is er echter wel degelijk wat zinnigs over te zeggen. Veel verschijnselen worden geheel los van de context beoordeeld en het is zeer de vraag of je dan wel tot relevante conclusies kunt komen. Cascade van interventies in het ziekenhuis? Sectiocijfers? Stress bij de baring? Borstvoedingsrelaties die stuk lopen? Duur van de borstvoedingsrelatie? Zogenaamd Vitamine D-tekort in moedermelk? “It’s all highly contextual.” Verander de context en de kans is groot dat je tot heel andere gevolgtrekkingen komt. Zeker wanneer je daarbij ook nog eens in overweging neemt dat er samenlevingen zijn waar je heel andere resultaten ziet, is het zinnig om je af te vragen wat de invloed van de culturele context is en of je wel praat over een objectief meetbaar verschijnsel.

“Hear, hear”, reageerde een gewaardeerde collega vorige week, toen ik een link legde tussen veilige hechting en een vlotte baring die niet tot PTSS leidt. Ja, natuurlijk neem ik dan zevenmijlslaarzenstappen; dat weet ik ook wel. Daarmee is echter niet gezegd dat mijn conclusie uit de lucht is gegrepen. En ja, natuurlijk zijn er ook onverwachte situaties en hindernissen, hoe veilig de hechting of hoe groot het zelfvertrouwen ook is. Casuïstiek met n=1 (een populatie van 1 persoon) is echter geen wetenschap die je op een totale bevolking van toepassing kunt verklaren.

Confidence, vertrouwen, is geen vaag begrip. Het is opgebouwd uit heel veel factoren en voor verantwoorde gezondheidszorg moeten al die factoren worden meegewogen. Ik ben oprecht van mening dat er naar al die factoren dikwijls te weinig wordt gekeken. Natuurlijk moeten we dweilen als de kraan open staat (en adequate PTSS-behandeling realiseren, vooral als de cijfers onaanvaardbaar hoog zijn), maar er moet evenzeer worden gekeken waar al dat water vandaan komt en of die kraan niet dicht kan. Zeer bemoedigend, dus, dat Alec Malmberg als gynaecoloog morgen op het symposium van HypnobirthingNederland komt spreken over ‘zin in de bevalling’!

Nieuwe aanpak: CBM

(Dit blog had een andere naam, maar ik heb van TBM nu CBM gemaakt; voor toelichting zie blog van 2 juli 2013.)
Gisteren las ik zowel in de Volkskrant als in het Dagblad van het Noorden een artikel over hoe voor veel vrouwen de bevalling tot een trauma leidt, zozeer zelfs dat de term PTSS erop van toepassing wordt verklaard.

Een posttraumatisch stresssyndroom, omdat je een kind hebt gebaard… Met een beetje inzicht in hoe voortplanting functioneert, kun je begrijpen dat dit vanuit evolutionair oogpunt een volstrekt onhoudbare situatie is. Om haar nageslacht te kunnen grootbrengen, tot een leeftijd waarop de jongen voor zichzelf kunnen zorgen, is het van uitzonderlijk groot belang dat een moeder goed bij zinnen is. Ze moet gezond zijn, ze moet alert zijn op haar omgeving, ze moet dat wat zich aan haar voordoet, op waarde kunnen schatten en in staat zijn te bepalen in hoeverre ze toenadering kan zoeken of juist vermijdingsgedrag moet vertonen. Ze moet kunnen coreguleren; ze moet de onrijpe functies van haar kind kunnen compenseren en bijsturen en haar boreling kunnen aanmoedigen om op onderzoek uit te gaan. Haar stresslevels moeten niet te hoog zijn, omdat stress ‘besmettelijk’ is voor haar kind en tot een ongezonde afstemming van het stresssysteem leidt.

Dit is een klein gedeelte van wat Wikipedia zegt over de symptomen van PTSS:

“De symptomen zijn herbeleving (nachtmerries of flashbacks), vermijding van herinneringen of emotionele uitschakeling hiervan, ernstige prikkelbaarheid en slaapstoornissen, extreme spanning als gevolg van bepaalde prikkels, irritatie en hevige schrikreacties. Het is ook mogelijk dat de persoon symptomen van andere psychische aandoeningen vertoont zoals een klinische depressie.”

Met zulke klachten (en met alle andere die verderop in het artikel worden beschreven of die hier worden genoemd) is het niet mogelijk om goed voor een kind te zorgen. Een kind heeft een primaire hechtingsfiguur nodig die stevig en stabiel met beide benen op de grond staat, niet één die zelf de bescherming en koestering nodig heeft waarop het kind bij de geboorte aanspraak maakt. Dit is één van de graphics in ‘Koester je kleintje’, een plaatje dat de essentie van het emotionele leven van een baby weergeeft:

Wanneer de moeder na de geboorte van haar kind voor een veilige omgeving moet zorgen, maar zélf juist steeds voor dit dilemma staat (‘Ben ik veilig?’) en er met ‘nee’ op antwoordt, komen de veilige hechting en de hersenontwikkeling van de baby ernstig in gevaar.

Natuurlijk is het dan belangrijk om de symptomen aan te pakken en te zorgen dat het trauma wordt verwerkt. Op die manier kan verdere schade aan zowel de moeder als de baby worden voorkomen.

Wat ik in de beide krantenartikelen echter geheel mis, is de vraag hoe iets wat de essentie van de voortplanting is (een kind baren) zodanig uit de hand heeft kunnen lopen dat het qua emotionele beleving gelijkstaat aan een oorlogstrauma. Het mag niet zo zijn dat we als samenleving alleen maar kijken naar hoe we die klachten kunnen verhelpen, zonder de onderliggende vraag te stellen: hoe kunnen we dat trauma voorkomen?

Sheila Kitzinger beschrijft in ‘Birth and Sex’ hoe de geboortecultuur in het westen alle spontaniteit is kwijtgeraakt en hoe dat tot pijn en onrust heeft geleid. Dat wat een psychoseksuele ervaring zou moeten zijn, een die een transitie markeert, is verworden tot een medisch-chirurgische crisis: “Pregnancy and birth are de-sexed and treated as medical conditions. Women are turned into objects on which doctors act.”

Nog een lang citaat, om een indruk te geven van wat volgens haar de huidige stand van zaken is:

Women are fed into the hospital system at one end, are processed through it, and come out at the other with a baby. Instead of being a personal private, intimate experience, the mother is on an assembly line. (…) ‘We need to restrain your hands otherwise you might contaminate my sterile field’, the obstetrician explains. (…) The woman is effectively split into two halves, the lower end the ‘working part’, which is the property of the obstetrician, and the upper segment, consisting of head, neck, shoulders, breasts and arms, which, one suspects the technician working down the other end would do away with if it were feasible. In the position of a beetle on its back she is instructed to push the baby out.

(…) Each woman is treated as an ambulant pelvis during pregnancy and a contracting uterus in labour.”

Zo is het eerst wel voldoende; you get the drift.

En natuurlijk zet Kitzinger het hier allemaal een beetje dik aan en moet je af en toe lachen om haar beschrijvingen. Ze zijn echter schokkend herkenbaar en dus eerder om te huilen dan om te lachen. Ze zijn in lijn met de zorgen die Michel Odent vaak uit ten aanzien van de manier waarop er wereldwijd met baring en geboorte wordt omgegaan.

Ik zou zeggen: laten we luisteren naar schrijvers als deze en ons serieus wat aantrekken van hoe zij de problematiek analyseren. Als ze ongelijk hadden, hadden we niet zulke onrustbarend hoge cijfers voor trauma en PTSS. Omwille van een gezonde samenleving moet een baring niet ‘traumatic’ maar ‘orgasmic’ zijn. Google maar eens, op ‘orgasmic birth’. Onrealistisch…? Verder weg van onze menselijke oorsprong dan de alsmaar stijgende sectio-cijfers…? Het lijkt mij niet. Het wordt tijd voor CBM, Confidence Based Medicine!