Toch weer de tongriem, deel 2

Afgelopen week schreef ik over tongriemproblemen en maakte ik een begin met de bespreking van het boek van Alison Hazelbaker over dit onderwerp. Vandaag wil ik daar graag nog wat meer over zeggen.

De volledige titel van het boek is ‘Tongue-Tie; Morphogenesis, Impact, Assessment and Treatment’ en dat is inderdaad waarover het boek gaat. Alison is ervaringsdeskundige en heeft op haar 42^e haar tongriem laten knippen, zo vertelt ze in het boek. Ze zegt dat als ze had geweten hoeveel beperking de korte tongriem haar haar hele leven heeft bezorgd, ze veel eerder had laten knippen. Ze wijst daar ook diverse keren op: wie geen te korte tongriem heeft, heeft geen idee hoezeer die van invloed is op allerlei lichaamsfuncties en op hoe de beweeglijkheid van de mond en de nek worden ervaren.

Dat deze persoonlijke ervaring, aangevuld met twee zonen en een kleinkind met een te korte tongriem, de drijfveer is achter de totstandkoming van het boek, proef je heel duidelijk. Het boek is met vuur en passie geschreven en met een diepgaande betrokkenheid bij het onderwerp. Ik vind dat prachtig; ik houd van zulke gedreven literatuur. De klasse van Alison zit erin dat ze, anders dan je bij ervaringsdeskundigen soms merkt, haar persoonlijke emotie is ontstegen. De drive zit erin, maar het is geen klagend getuigenverslag. Het is wetenschap van hoog niveau, deskundigheid om een puntje aan te zuigen… als je dat kunt, met je beweeglijke tong! :-)

Na het voorwoord van Catherine Watson Genna, een andere aanstekelijke, inspirerende deskundige, volgt de inleiding door Alison zelf. Ze vertelt over het pionierswerk dat gepaard ging met het laten knippen van haar tongriem, hoe ze daarna beter kon praten, slapen en slikken, hoe het klemmen van de kaken verdween, net als de hoofdpijn en de spanning op de borst en in de nek, en hoe de gezondheid van haar gebit en tandvlees verbeterde.

Toch is er ook in de 21^e eeuw nog veel weerstand tegen tijdige behandeling van tongue-tie en dus moest haar boek er komen. De weerstand is namelijk van zodanige aard dat lactatiekundigen soms moeten vrezen voor hun baan als ze cliënten wetenschappelijk onderbouwde informatie aanreiken die strijdig is met de overtuigingen van de arts die de cliënt behandelt. Nu kan ik als zzp-er door niemand worden ontslagen, maar de weerstand ken ik helaas. Alison verklaart die weerstand: “Unfortunately, public knowledge lags behind the research.” (pag. 6) Het valt niet mee om die achterstand vlot weg te werken en dus moeten we soms ‘leuren’ met cliënten om een bereidwillige zorgverlener te vinden. Immers: “Despite the old-fashioned unspoken (and sometimes spoken) rule that patients should do whatever their doctor tells them we now know that being well-informed and willing to choose a physician who is both well-educated and supportive is a patient’s right.” (pag. 7) Daar houd ik van, van dat soort aanmoedigingen om de autonomie van de cliënt overeind te houden!

Hoofdstuk 1 gaat over de vraag hoe we tot een goede definitie kunnen komen, zodat iedereen weet waarover het gaat en daarover geen onduidelijkheid meer bestaat. Daarbij is de functie van de tong belangrijker dan het uiterlijk: “We are primarily concerned with how tongue-tie impairs normal physiology; therefore, our definition must be primarily one of function rather than appearance.” Functie, dus: dat is waar het vooral om gaat, de functie van de tong, zeker ook bij borstvoeding. Daarvoor moet een zorgprofessional een kindje goed onderzoeken. Alleen maar kijken of de tongpunt vastzit of niet, is dus een volstrekt ontoereikend assessment van de situatie.

Hoofdstuk 2 en 3 behandelen de embryology (hoe zich de tong in de baarmoeder ontwikkelt) en de coördinatie van zuigen-slikken-ademhalen (met een beschrijving van de spieren en de zenuwen die daarbij van belang zijn). Beide hoofdstukken gingen mij bij vlagen volledig boven de pet. Wát een ingewikkeld proces om van een bevruchte eicel te komen tot een kindje dat een goed functionerende tong heeft, van belang voor de overleving, want cruciaal voor de voedselinname! Natuurlijk was niet alles abracadabra en zelfs als je van deze hoofdstukken alleen maar zou onthouden hoe complex de aanleg van de tongfunctie is, weet je in feite al genoeg om in ieder geval nóóit meer te zeggen dat de mobiliteit van de tong er bij borstvoeding niet toe doet en bij beperking geen enkel probleem oplevert! Lees deze hoofdstukken en je weet dat de ontkenning van tongriemproblematiek klinkklare onzin is.

De simpelste vorm van tongue-tie, type 1, ook wel anterior tongue-tie genoemd

Op pagina 49 schrijft Alison: “Understanding what a newborn can and should do at breast or on a bottle serves as a foundation for picking up on feeding abnormalities due to tongue-tie.” Daar begint dus je kundigheid als zorgverlener, bij de kennis over wat een baby met de tong moet kunnen. Daar komt veel bij kijken, want daarop is ook de ontwikkeling van de kaken en de keelholte van invloed. Het strottenhoofd, betrokken bij ademhaling, bescherming van de luchtpijp en bij het produceren van geluid, is eveneens een belangrijk onderdeel van het geheel. Omdat alle spieren en zenuwen de diverse organen op de juiste manier moeten aansturen en ook zelf op de juiste manier moeten worden aangestuurd, is het bovendien van belang dat de schedelplaten ten opzichte van elkaar niet te veel zijn verschoven of in het gedrang zijn gekomen tijdens de baring, want dat kan ook een flinke beknelling van wervels, zenuwen en spieren veroorzaken. Met de vele kunstverlossingen die er tegenwoordig zijn, is dat een punt van zorg. Denk aan wat er bij een keizersnede gebeurt: het hoofdje komt als eerst naar buiten en wordt vaak uit de baarmoeder gemanoeuvreerd. Daarbij is sprake van opwaartse krachten, tractie in de richting voeten-schedel. Wanneer een kind normaal wordt geboren, vaginaal en ongemedicaliseerd, is er sprake van druk op het hoofd in de richting schedel-voeten; dat is een heel ander proces.

Wat er in de maanden in de baarmoeder is gebeurd, is belangrijk voor de effectiviteit van het zuigen en slikken: “The suck-swallow-breathe sequence is a developmental reflex [which] includes both voluntary and involuntary components, and is a complex set of individual movements and responses of various structures that eventually link during the fetal period to form a schema or programmed response.” (pag. 57) Als de tong al die maanden al niet effectief heeft kunnen bewegen, is het niet verwonderlijk dat er na de geboorte tijd nodig is om het zuigen te ‘herprogrammeren’, zelfs als de tongriem snel wordt geknipt, maar helemaal als daar meer tijd overheen gaat.

Slide uit de presentatie van Alison Hazelbaker op het GOLD Lactation 2014-congres

Hoofdstuk 4 behandelt de invloed van tongue-tie op de borstvoedingsrelatie: “The growing popularity of bottle-feeding in our culture during the first two-thirds of the 20th century created amnesia regarding the tongue’s role in infant feeding.” (pag. 70) Daarmee is echter niet alles zomaar opgelost: “If babies can’t feed well at breast, they also won’t feed well on a bottle – despite the popular, yet mythical, notion that bottle-feeding corrects all manner of sucking problems.” (pag. 75)

Kortom: ook als een kind niet aan de borst is of gaat, moet er wat gebeuren aan een korte tongriem, want er komen allerlei andere problemen uit voort die met de fles niet kunnen worden opgelost: “(…) tongue-tied babies more easily gag, cough, choke and sputter, and are at risk for micro-aspiration (…) become fussy at breast; they pull off frequently, become fretful, wave their legs and arms about, fist, flare their nostrils, and cannot calm. Some tongue-tied babies experience so much feeding stress that they refuse the breast altogether.” (pag. 76) Dat is niet niks! Dat is een heel scala aan symptomen van onrust aan de borst. Alison zegt daarom: “Correcting the tongue-tie as soon as possible remains the best clinical strategy if simple management fails to improve the situation quickly.” (pag. 78) Ook voor de lange termijn en de melkproductie is dat van belang: “The infant drives the breastfeeding system via efficiënt milk removal. The system receives support in the First weeks from high endocrine levels, but, ultimately, how much milk the baby removes determines how much milk the mother makes. Despite its fundamental importance, this fact seems to elude many clinicians.” (pag. 79)

Opnieuw legt de schrijfster dus grote nadruk op een grondige kennis van de normale fysiologie, van het proces van borstvoeding geven, van melk innemen en melk maken. Als daar wat mis gaat, gaan ook de tepels kapot, met alle ellende van dien zoals “nerve inflammation, neuralgia of the breast [and] slowness of nipple and breast healing following frenotomy; (…).”

En nogmaals, want het mag wel wat meer gezegd worden: “Preserving breastfeeding and the mother’s comfort during breastfeeding takes precedence over many concerns – especially those that are ignorance-based or politically motivated.” Hoera, voor deze wetenschapper/zorgverlener die moeder en kind centraal stelt in haar aanbevelingen en positie durft te kiezen!

(Volgende week verder, want we hebben nog een paar hoofdstukken te gaan.)