Primum non nocere

Vandaag een week geleden, op dinsdag 4 juni 2013, woonde ik samen met een heel aantal anderen in Amsterdam de drieënhalf uur durende tuchtzaak bij die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) was aangespannen tegen drie vroedvrouwen. Laura van Deth, Elisabeth Polak en Rebekka Visser moesten zich in deze zaak verantwoorden voor de wijze waarop ze een aantal bevallingen hadden begeleid die volgens de VIL, de verloskundigeindicatielijst, als ‘hoogrisico’ hadden moeten worden aangemerkt en dus hadden moeten worden doorverwezen naar de tweede lijn, de gynaecoloog in het ziekenhuis.

Een aantal zinnen uit het begin van het betoog van de IGZ, bij monde van Mirna Oosting:

"Een zwangerschap tast het recht van een vrouw niet aan. Een zwangere vrouw mag kiezen waar zij wil bevallen, thuis of in ziekenhuis, ook bij een hoog-risico zwangerschap, die normaal gesproken in het ziekenhuis zou moeten plaatsvinden. Deze keuze moet echter niet leiden tot onverantwoorde zorg van de verloskundige met grote risico's voor moeder en kind. Deze onverantwoorde zorg kan de zwangere vrouw, net als iedere andere patiënt overigens, niet afdwingen. (…) Een patiënt kan wel zorg weigeren te ontvangen, en die wens dient dan te worden gerespecteerd. (…) Mensenrechten, de rechten van de vrouw, kunnen nimmer leiden tot situaties waarin de patiënt aanspraak kan maken op onverantwoorde zorg. Niet alleen de wensen van de patiënt, maar ook de veldnormen bepalen welke zorg moet worden verleend. Als er sprake is van een situatie waarin medisch handelen niet langer zinvol is mag een zorgverlener niet langer handelen, mag deze geen medische zorg meer verlenen. Dat zou in strijd zijn met het goed hulpverlenerschap.
Het verweer in deze zaak op mensenrechten, het conflict daarvan, wat uitgebreid in de stukken staat, dient dan ook naar de visie van de inspectie geheel te worden verworpen.”

Dat is niet niks, dat de Inspectie zegt het beroep op de mensenrechten geheel te verwerpen.

Dit zijn de eerste regels op de homepage van Human Rights in Childbirth:

“Who Makes the Decisions in Childbirth? Who Is Looking Out for the Baby? These are questions of legal authority and autonomy. These are questions of human rights. The woman giving birth has the right to decide everything that happens to her body and her baby around childbirth.  She has the right to be respected as the person most invested in the well-being of her unborn child, and the person with the authority to make decisions on its behalf. These are the fundamental human rights of the birthing woman. And yet, these rights are so commonly violated, that most women are not even aware that they have them.”

Deze constatering is essentieel in de hele discussie rondom thuisbevallingen. Wanneer bevallingen van zodanige aard zijn of worden dat ze niet langer door een ervaren vroedvrouw kunnen worden begeleid, maar de zorg van een gynaecoloog vereisen… wie heeft dan het laatste woord? Wie bepaalt hoe de baring verloopt en wie daarbij aanwezig is? Is de moeder een lastig omhulsel voor de baby die voorop staat of is de barende vrouw de volwaardige gesprekspartner van de zorgverlener?

Een aantal punten ter overweging:

• De inspectie noemde de barende vrouw een ‘patiënt’; is dat gepast?
• De inspectie sprak bij herhaling over het ‘afdwingen’ van zorg door de ‘patiënt’; is dat wat er gebeurt, als een vroedvrouw en haar cliënt in overleg tot afspraken komen?
• De inspectie legde zeer veel nadruk op de term ‘onverantwoorde zorg’ in de eerste lijn en op het belang van risico’s vermijden; hoe moeten we die nadruk zien in relatie tot de veelvoorkomende cascade van interventies in de tweede lijn?

Woordgebruik is niet onschuldig. Zoals Sheila Kitzinger zegt in haar nieuwe boek ‘Birth and Sex’ (over de psychoseksuele, transitionele ervaring die een geboorte zou moeten zijn): “Language not only reveals how we think about birth; it also shapes the way we think.” Door bij herhaling te spreken over een ‘patiënt’, over ‘afdwingen’ en over ‘onverantwoorde zorg’, ontstaat een bijna criminele sfeer rondom de thuisbaring en de begeleiding daarvan door de vroedvrouw. De toon is dan gezet: we hebben het over een nauwelijks nog beslissingsbekwaam wezen (de barende, de ‘patiënt’) die op een bijna hysterische manier zorg ‘afdwingt’ van een vroedvrouw die daar klakkeloos in meegaat en vervolgens ‘onverantwoorde zorg’ levert.

Een dergelijke weergave van de omstandigheden is volstrekt bezijden de werkelijkheid. Er was in de onderhavige casuïstiek sprake van hoogopgeleide moeders, die zich door de gynaecoloog geschoffeerd voelden (“Ik ga niet voor een barende vrouw op de knieën”). De vrouwen namen verantwoordelijkheid voor de geboorte van hun kind en wilden niet gedwee protocollen volgen. Rebekka merkte krachtig op dat de vrouwen zich vaak niet alleen niet gehoord vóelen, maar ook werkelijk niet gehoord wórden. Ze noemde het onacceptabel dat een barende vrouw door politie en onder dreiging van ingrijpen door het AMK uit haar huis kan worden gehaald.

Dergelijke toestanden vergroten de behoefte aan ‘unassisted childbirth’ (UC): vrouwen willen überhaupt geen zorgverlener meer aan het bed, omdat ze ervaren dat hun wensen niet worden gerespecteerd. De professionals die de vrouw wél serieus nemen, worden dan vanzelf gevonden en Laura van Deth en Rebekka Visser horen bij die groep. Zoals Laura antwoordde op de vraag waar haar taak voor de zwangere of barende vrouw ophoudt: “Niet, die houdt niet op; ik zal er altijd voor haar zijn.” Ze verwees daarbij via haar advocaat naar de eed van Hippocrates, waarvan geheimhouding van hetgeen haar ter ore komt, een belangrijk onderdeel is, evenals het basale uitgangspunt geen schade te berokkenen. Tevens is ze op grond van verloskundige richtlijnen verplicht de barende vrouw zorg te blijven bieden, ook wanneer de zorgvraag buiten de gangbare richtlijnen valt. Laura gaf verder aan dat in haar visie de verantwoordelijkheid voor de eigen bevalling altijd bij de vrouw zelf ligt.

De Inspectie was echter van oordeel dat ze een ‘totaal verkeerde perceptie van professionaliteit heeft en dat het een verwerpelijke attitude is om verantwoordelijkheid af te wentelen op de patiënt’.

Dat impliceert dat de verantwoordelijkheid niet al bij de barende lag…! Is dat waar we naartoe willen? Is dat hoe we de vrouwenrechten willen beschermen?

Ik mag hopen dat het tuchtcollege met meer wijsheid de zaak beoordeelt dan de IGZ heeft gedaan. Zoals de advocaat van Laura en Elisabeth zei: “Psychische schade aan vrouwen is aanzienlijk en disrespectvolle behandeling van de zwangere en de barende is aan de orde van de dag.” Vroedvrouwen verzetten zich daartegen en komen dan onrechtvaardig genoeg met de wetgever in conflict. Een zeer ernstig voorbeeld hiervan is de Hongaarse Ágnes Geréb. Een cliënt van haar heeft daarop een rechtszaak aangespannen en gewonnen en nu ligt er dus dwingende jurisprudentie over vrouwenrechten rondom zwangerschap en geboorte. Het is waarachtig te hopen dat de Nederlandse staat inziet dat die niet zomaar ‘verworpen’ kan worden.

Over een week of vijf weten we meer. In de tussentijd gaan vele vroedvrouwen in Nederland door met hun prachtige werk. Ik draag ze een zeer warm hart toe. Krachtig moederschap begint in de zwangerschap en de baring is een wonderschone transitie. Borstvoeding is vervolgens een vanzelfsprekende voortzetting van de moeder als veilige habitat voor de baby. Zo groeien moeder en kind samen de toekomst in, veilig gehecht aan elkaar.

De ontembare vrouw

Vandaag is een bijzondere dag; het is tweeëntwintig jaar geleden dat onze oudste dochter werd geboren. Het is niet alleen de datum, maar ook dezelfde dag van de week, een maandag. Op zondag begonnen de weeën en, onervaren als ik was, besloot ik in bed te kruipen. Niet zo’n goed idee, want dan kan de zwaartekracht niet meer dat broodnodige handje helpen. Nog altijd denk ik dat het daardoor allemaal langer heeft geduurd dan wanneer ik rechtop was gebleven. Toch werd er niet aan me getrokken om dingen anders te doen; ik mocht het zelf beslissen en deed daarmee waardevolle ervaring op voor de volgende keren.
Ons eigen huis, ons eigen vertrouwde bed was de plaats waar onze vier dochters ter wereld kwamen, waar we ze met tranen van ontroering in de oogjes keken en waar ik ze, aanvankelijk onhandig en later bedreven, aan de borst legde, opdat ze met de melk ook mijn moederliefde konden indrinken.

Met de oudste was alles zo nieuw, met de vierde was ik me bewust van hoe kort die eerste periode is waarin ze wezentjes zijn die nog min of meer in een andere wereld verkeren. Ze nemen er ook jou als moeder mee naar toe, als je dat toelaat. Ik weet hoe ik bij de jongste, geboren op de langste dag, uit het slaapkamerraam keek en zag hoe de zonnige wereld haar gang ging. Ik drukte dat lieve kleine slapende meisje nog wat dichter tegen me aan en hoorde beneden het geroezemoes van de andere kinderen met papa aan tafel. Wat een rijkdom, wat een zegen om dat allemaal thuis te mogen beleven, niet als patiënt, maar als vrouw en moeder, in opperste kracht en bloei.

Wat een scherp contrast met dat vredige beeld vormt het pijnlijk misleidende artikel in ‘de Volkskrant’ op 9 mei 2012, waarin de unieke mogelijkheid van de thuisbevalling met de grond gelijk wordt gemaakt als een barbaarse en volledig achterhaalde methode van kinderen baren.
Heeft de schrijfster werkelijk zo weinig meegekregen van alle onderzoeken over de effecten van pijnbestrijding op het ontstaan van de borstvoedings- en de hechtingsrelatie van de moeder met haar pasgeboren baby? Heeft ze niet de geringste kennis over de endocrinologische effecten van oxytocine en endorfinen op de geestelijke toestand van een mens? Heeft ze echt geen idee hoe groot de rol is van de machtsspelletjes en het geldelijke gewin bij het verplaatsen van de gezonde bevalling naar het ziekenhuis? Ennuh… wel eens van epigenetica gehoord?

Fantastisch, om dan de reactie van Beatrijs Smulders te lezen, een doorgewinterde vakvrouw die pal staat voor haar schitterende beroep! Al die vrouwen die er geen behoefte aan hebben zich zonder noodzaak vrijwillig door de dokter te laten imponeren, die vertrouwen hebben in de kracht en vaardigheid van hun lichaam en de verbondenheid met hun ongeboren kind… zijn die een bedreiging voor de hegemonie van de medische wereld? Ja, natuurlijk zijn ze dat, maar ze zijn een zegen voor hun nageslacht. Was het daar niet om begonnen?

Vrijwillig natuurlijk!

Zo’n eenentwintig jaar geleden begon mijn borstvoedingscarrière, al wist ik dat destijds niet.
We waren in 1990 in blijde verwachting van ons eerste kindje. We volgden in Arnhem, waar we toen woonden, een cursus zwangerschapsyoga. Nico werkte in die tijd in het westen van het land en logeerde door de week bij een hospita. Op donderdagavond spoedde hij zich huiswaarts om op tijd te zijn voor een ontspannen yoga-uurtje. Languit op de grond of in kleermakerszit leerden we diep ademhalen en loslaten. De yogadocente was contactpersoon van de Vereniging Borstvoeding Natuurlijk en zorgde ervoor dat iedereen in haar groepen minstens één avond over borstvoeding bijwoonde. Mijn moeder had vaak gezegd: “Het is mooi als je het hebt, kind. Bij mij was er geen melk, dus helaas kon ik niet voeden.” Nico was opgegroeid tussen de dieren en geloofde niet in een dergelijke evolutionaire loterij. Naarmate mijn kennis toenam, leek het ook mij alsmaar onwaarschijnlijker dat het zo’n toevalstreffer zou zijn of je je kind kon voeden of niet. We besloten ‘gewoon’ borstvoeding te geven, niks ‘proberen’… gewoon ‘doen’! Zo gingen we de bevalling in en zo liep het ook. De eerste dagen heb ik af en toe de docente nog eens gebeld. Zij gaf nuttige suggesties, zodat we weer verder konden.
Ze had tijdens de cursus een opmerking gemaakt die in de jaren erna bleef hangen: “Als je het leuk vindt, kun je zelf ook de opleiding bij de VBN doen en contactpersoon worden.” Na weer een thuisbevalling belandde ik met onze derde dochter in het ziekenhuis: kraamvrouwenkoorts. Daar zag ik dat veel moeders vaak niet de begeleiding kregen die ze nodig hadden. Mijn ervaring met de oudste twee hielp me door mijn doodzieke dagen heen. Ik ging na twee weken naar huis met een gezonde, volledig borstgevoede baby en besloot om ook contactpersoon voor de VBN te worden.












Nu loop ik alweer meer dan zestien jaar rond in deze prachtige vrijwilligersorganisatie. Afgelopen zaterdag vierde ik mijn 15-jarig jubileum als medewerker, niet meer als contactpersoon, maar als VBN-lactatiekundige. En nog altijd went het niet, al die prachtige beelden van baby’s aan de borst en ‘in gesprek’ met hun ouders. Ik word er maar niet immuun voor. Die blijvende ontvankelijkheid zorgt ervoor dat ik elke keer opnieuw verwonderd ben. Ik ben me bij ieder kindje bewust van hoe belangrijk het is dat ook dit mensje weer een mooie start kan maken en kan rekenen op de toegewijde inzet en lijfelijke nabijheid van de ouders. Na al die jaren komen er dan nog heel gemakkelijk tranen bij ontroerende beelden of bij mooie woorden die beschrijven waarom we als borstvoedingsdeskundigen zo hard werken en zo gepassioneerd zijn voor ons vak. De VBN blijft voor mij een plek om op te laden als de dagelijkse praktijk weerbarstig is. Er bestaat een prachtig woord, voor mensen die al lange tijd in dit werkveld actief zijn, al weet ik niet precies of vijftien of twintig jaar de grens is. De term? Lactosaurus (voluit: Lactosaurus supportiva regina)!